DIABETES GESTACIONAL

DEFINICIÓN

DIABETES GESTACIONAL:

Es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no resolverse después de éste.

DIABETES PREGESTACIONAL:

Se refiere a aquellas pacientes con diagnóstico previo de DM1 o DM2 que se embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre.

EPIDEMIOLOGÍA

*La prevalencia en México es entre 8.7 – 17 %
*La mujer mexicana está en mayor posibilidad de desarrollar DG por pertenecer a una raza de alto riesgo.
*El 90% de los casos de diabetes que se complican en el embarazo son de Diabetes Gestacional.
*Las mujeres que desarrollan DG tienen alto riesgo de desarrollar DM2 en los siguientes 10 años.
*Niveles de HbA1c > 7% se asocian a malformaciones, macrosomía y complicaciones.

FACTORES DE RIESGO

• Ser mexicana
Edad >30 años
• Historia previa de Diabetes Gestacional
• Historia familiar de Diabetes Mellitus
IMC >30
• Historia de abortos o muerte fetal sin causa

COMPLICACIONES DE DIABETES GESTACIONAL

* MALFORMACIONES CONGÉNITAS (4 – 10 veces más)
* Cardiaca más común: Defecto del Septum IV
* La más característica es la REGRESIÓN CAUDAL
* Abortos espontáneos
* Macrosomía (50% la complicación más frecuente)
* Prematurez
* Hipoglucemia
* Hipocalcemia
* Ictericia
* Síndrome de distrés respiratorio
* Muerte fetal.
* Mortalidad (x15 veces más).

PREVENCIÓN

• Se recomienda mantener HbA1C lo más cercano a lo normal (<6.5%) en la etapa preconcepcional y de embriogénesis, evitando episodios de hipoglucemia, con el fin de reducir la probabilidad de malformaciones.
• Si tiene DM 1, se debe determinar función tiroidea (TSH y T4L) ya que un 10% puede cursar con disfunción.
• Usar ASA a dosis baja durante el embarazo en mujeres con DM pregestacional para prevenir preeclampsia.

GANANCIA DE PESO RECOMENDADA EN EL EMBARAZO

CLASIFICACIÓN DE PRISCILLA WHITE

A mayor daño vascular, mayor riesgo de complicaciones materno-fetales, por lo que se debe definir el riesgo estableciendo si existe daño micro o macroangiopático con esta clasificación.

EMBARAZO NO RECOMENDADO

¡No se recomienda embarazarse en mujer diabética con lo siguiente!

  • HbA1c >10%
  • Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada)
  • Nefropatía Avanzada (Depuración de Creatinina <50 ml/min o Creatinina >1.4 mg/dL o Proteinuria >3 g)
  • Retinopatía Proliferativa Activa
  • Hipertensión arterial que no mejore con terapia
  • Gastroenteropatía Diabética Severa

CLASIFICACIÓN DE RIESGO

La MUJER MEXICANA pertenece a una raza considerada para riesgo de Diabetes Mellitus. Se debe clasificar a la mujer embarazada para riesgo de Diabetes Gestacional en Bajo, Intermedio y Alto riesgo.

RIESGO BAJO

1.- Glucosa Plasmática en Ayuno antes de las 13 SDG (para DM Pregestacional)
2.- Repetir glucosa en ayuno a las 24 – 28 SDG
3.- En caso de resultado >92 mg/dl -> Buscar Diabetes Gestacional en 1 Step o 2 Steps.

RIESGO MODERADO Y ALTO

1.- Glucosa Plasmática en Ayuno antes de las 13 SDG (para DM Pregestacional)
2.- TAMIZAJE con la Curva de Tolerancia a la Glucosa oral a las 24 – 28 SDG en las mujeres que tuvieron resultado de glucosa en ayuno normal en la prueba anterior:

DIAGNÓSTICO

DIABETES GESTACIONAL

Se realiza a las 24 – 28 DG en los siguientes casos:

1. Glucemia en ayuno <92 en primer consulta + Factores de Riesgo Alto o Moderado
2. Glucemia en ayuno <92 en primer consulta + Repetición de Glucosa en Ayuno a las 24 – 28 SDG >92 mg/dl

DIAGNÓSTICO EN 2 PASOS

STEP 1 (TAMIZAJE O’SULLIVAN): Se realiza con una CARGA DE 50 G DE GLUCOSA y no requiere ayuno previo:

Se mide glucosa 1 hora post carga:
• Si es < 140 mg/dL se considera normal
• Si es de 140 – 180 mg/dl se confirma con Step 2 (carga de 100 g)
• Si es >180 mg/dL se establece Diabates Gestacional.

STEP 2: Se confirma con una Curva de Tolerancia a la Glucosa con CARGA DE 100 g

DIAGNÓSTICO EN 1 PASO

Se realiza con Curva de Tolerancia a la Glucosa con CARGA DE 75 g en ayuno de 8 horas:

Se realiza a las 24 -28 SDG O después de una glucosa altera (92 – 126) en la 1º visita prenatal.

DM PREGESTACIONAL

Realizar Glucosa Plasmática en Ayuno en la 1º VISITA PRENATAL o antes de las 13 SDG

Esto con el fin de detección temprana de DM2 no diagnosticadas antes del embarazo. Se establece en embarazadas antes de las 13 SDG utilizando los criterios estándar para DM Tipo 2 en población general: }

DIAGRAMA DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

TERAPIA NUTRICIONAL

* El 82 – 93% de las pacientes pueden alcanzar metas terapéuticas con esta terapia.

OBJETIVOS:

1. Lograr ganancia de peso adecuado
2. Mantener control glucémico
3. Evitar cetonuria e hipoglucemia

DIETA

Debe ser indicada por nutriólogo o dietista con experiencia en diabetes y embarazo.

Dieta apropiada a la cultura, hábitos y actividad física con susceptibilidad a modificarse de acuerdo a metas.
-Restricción Energética Moderada: 1,600 – 1,800 kcal/día (no se recomiendan menores a 1,500 kcal porque se asocian a cetosis y alteraciones neurológicas).
-Incluir 3 comidas y 2 – 3 colaciones, ajustadas al nivel de glucosa postprandial.

EJERCICIO

El ejercicio que incrementa la masa muscular favorece el control glucémico, incrementando la sensibilidad a la insulina. Como resultado la glucosa en ayuno y postprandial se reducen.

1ra elección: ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA POR PERIODOS MÍNIMOS DE 30 MINUTOS.

METAS TERAPÉUTICAS

SE RECOMIENDA MANETENER GLUCOSA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 72 – 126 mg/dL ajustando la Insulina a dosis mínima o suspenderla (Reduce riesgo de Hipoglucemia)

Si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90, las metas terapéuticas deben ser más estricas:

-Glucosa de madrugada <60 mg/dL
Glucosa en ayuno <80 mg/dL
– Glucosa 1 hora postprandial <140 mg/dl
– ep
HbA1C <6.0%

CLASIFICACIÓN DE FREINKEL

TERAPIA FARMACOLÓGICA

1ra elección: INSULINA

La mayoría de las preparaciones de insulina han demostrado ser seguras en el embarazo y promueven un adecuado control glucémico.

  • Insulina NPH (Intermedia): Aprobada para Terapia Basal
    • Dosis variable dependiendo de peso, etnia, grado de hiperglicemia.

+

  • Insulina Rápida: Necesaria para el control de la hiperglucemia postprandial, así como para optimizar la dosis de la Insulina NPH y mantener un adecuado rango de Insulina Basal.
    • Se adiciona insulina Rápida cunado no se alcanza la meta terapéutica de glucemia postprandial.
    • La combinación de NPH + Rápida debe ser administrada 30 min antes de desayuno y cena.

Esta combinación simula la secreción de insulina fisiológica durante todo el día.

Análogos de Insulina (Glargina): Demuestran beneficios pero no se recomiendan a falta de evidencia científica por riesgo de teratogenicidad y embriotoxicidad por aumento de la mitogénesis e inmunogenicidad por el paso transplacentario de anticuerpos-análgoos. La FDA las clasifica como Categoría C.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

METFORMINA

INDICACIONES:

* Embarazo > 20 SDG + No deseo de Insulina + Ausencia de descontrol Metabólico.
* IMC >35, Glucosa en ayuno <110 mg/dl que no responde a tx nutricional

• Es un sensibilizador de la insulina, actúa inhibiendo la gluconeogénesis y la liberación de glucosa hepática, mientras que incremente el consumo de glucosa por el músculo.

Cruza la barrera placentaria y las contracciones fetales son menos de la mitad de las concentraciones maternas.

• La FDA la clasifica como Categoría de Riesgo B.

• En las embarazadas con DM2 Pregestacional en adecuado control metabólico con Meformina, se deberá continuar y en caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a Metformina.

Contraindicado: Deterioro función renal, hepático, hipoxia (riesgo de acidosis láctica).

Mal pronóstico para tratamiento con Metformina:

* DMG <20 SDG
* Terapia farmacológica >30 SDG
* Glucosa Ayuno >110
* Glucosa postprandial 1 hora >140
* Ganancia de peso >12 Kg

AUTOMONITOREO

El automonitoreo de la glucosa es recomendado para todas las mujeres embarazadas con diabetes de 3 a 4 veces al día:

  • Ayuno: una diaria, con un periodo de ayuno mínimo de 8 hrs
  • Postprandial (1-2 horas): 2-3 veces al día en diferentes horarios.

VIGILANCIA MATERNO-FETAL

RCIU

El riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es mayor en mujeres diabéticas con daño vascular

Valorar daño vascular con la clasificación de Priscilla White

Cuando se sospecha de RCIU, es necesario un monitoreo fetal adicional con USG seriados y velocimetría Doppler de la arteria umbilical.

EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES:

USG DOPPLER

Útil para establecer pronóstico de bienestar fetal, indicado cuando hay riesgo:

  • Hipertensión Arterial
  • Retinopatía
  • Nefropatía
  • Sospecha de RCIU
  • Daño vascular

VÍA DE NACIMIENTO

La DG produce hiperglucemia materna y macrosomía fetal, lo que se asocia a un mayor riesgo de muerte fetal intrauterina. Los embarazos con buen control glucémico y sin otras comorbilidades deberán finalizar con un parto programado después de las 38 SDG

MACROSOMÍA

1ra elección: Cesárea Electiva

• Debido al riesgo de presentar distocia de hombros en bebés de >3,800 g, puede considerarse la posibilidad de realizar una cesárea electiva ( INDICACIÓN ABSOLUTA > 4,000 g [MACROSOMÍA] )
• Debe ser primeras horas de la mañana, previa suspensión de Insulina matutina, administrar solución glucosa al 5% y manener la glcuosa en 70 -120 mg/dl (Reduce riesgo de HIPOGLUCEMIA NEONATAL)

TRABAJO DE PARTO

Ajustar la menor dosis de insulina durante el trabajo de parto y/o valorar de acuerdo al caso la suspensión temporal de insulina exógena para el control glucémico en pacientes con DMG y DM T2.

En las pacientes embarazadas que estén programadas para inducción de trabajo de parto:

1. La noche previa al procedimiento la paciente recibirá su dosis habitual de insulina intermedia o medicación hipoglucemiante oral.

2. La mañana de la inducción la paciente recibirá la mitad de la dosis habitual de insulina intermedia con la finalidad de disminuir la cantidad de infusión de insulina que reciba.

MONITORIZACIÓN DE LA GLUCOSA

PUERPERIO EN DIABETES

Glucemia en Ayuno a las 24 – 72 horas posteriores al nacimiento.

*Si se muestran niveles de glucosa bajos, se puede suspender el hipoglucemiante inmediatamente después del nacimiento.
*La decisión de continuar el tratamiento debe evaluarse individualmente.

-Iniciar vía oral lo más pronto posible. ü Si la paciente está lactando, agregar 500 Kcal/día a la dieta establecida
-Si tenía DM Pregestacional, los niveles de insulina se reducen 60 – 70% a lo utilizados en el 3º Trimestre.

RECLASIFICACIÓN POST-PARTO

Debe realizarse a las 6 – 12 Semanas posteriores al parto en mujeres con Diabetes Gestacional.

Se utiliza una CTGO con carga de 75 g y medición a las 2 horas, utilizando los criterios estándar para DM2.

En caso de presentar intolerancia a glucosa se deberá dar seguimiento con cambio de dieta, control de peso, actividad física y planificación familiar.

En caso de presentar criterios para DM2, se trata con terapéutica estándar.

TAMIZAJE POST-PARTO

Realizar CTGO con intervalos de 1 – 3 años a todas las mujeres que cursaron don Diabetes Gestacional y con Factores de Riesgo.

RERFERENCIA

CRITERIOS DE HOPSITALIZACIÓN

HIPOGLUCEMIA SEVERA

Factores que aumentan el riesgo:

* Historia previa de hipoglucemia antes del embarazo
* Duración de la enfermedad
* Metas terapéuticas muy estrictas
* Dosis inapropiadas de insulina.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *