DISMENORREA

DEFINICIÓN

DISMENORREA: Derivado del término griego “dis” – difícil, “men” – mes, “rheo” – flujo; es decir dificultad en la menstruación.

Es el dolor DURANTE la menstruación de tipo cólico en la porción inferior del abdomen presente durante al menos 3 ciclos menstruales; cuya evolución clínica varia entre 4 hrs. hasta 4 días. Se clasifica en dismenorrea primaria y secundaria.

DISMENORREA PRIMARIA: Inicio en los primeros 6 meses después de la menarca y el dolor menstrual sin patología pélvica.

DISMENORREA SECUNDARIA: Su inicio es años después de la menarca y el dolor menstrual asociado a una patología subyacente.

FISIOPATOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

• Edad
• Raza
• IMC Menor De 20
• Ocupación
• Medio Socioeconómico
• Tabaquismo
• Menarca Precoz
HIPERPOLIMENORREA
• Síndrome Premenstrual
• Enfermedad Pélvica Crónica
• OTB • Infertilidad
• Pérdida Gestacional Recurrente
• Depresión Y Ansiedad
• Histeria
• Somatización
• Abuso Sexual
• Alcohol, Droga
• Antecedentes Familiares De Dismenorrea

CLÍNICA

El dolor de la dismenorrea ya sea primaria o secundaria, es referido como dolor tipo cólico en región suprapúbica.

* Puede irradiarse a región lumbosacra o anterior del muslo, de inicio pocas horas antes o con el comienzo del ciclo menstrual, y con una duración de 4 horas a 4 días.
* Es más intenso en el primer día del ciclo menstrual
* Puede acompañarse de náusea, vómitos, diarrea en un gran porcentaje de casos.
* Formas más severas puede presentarse como un episodio abdominal agudo e intenso que imita a un abdomen agudo (dismenorrea incapacitante).

EXPLORACIÓN FÍSICA

En las adolescentes sin vida sexual , con cuadro característico de dismenorrea primaria el examen pélvico no es necesario, pero se sugiere la revisión de genitales externos, buscando algún dato de patología obstructiva (himen imperforado); pudiendo realizar una exploración recto-abdominal para buscar hipersensibilidad y tumoración anexial.

En las pacientes con vida sexual activa se debe de realizar una exploración pélvica bimanual, y con espejo para descartar alguna patología agregada.

DIAGNÓSTICO

1ra elección: USG PÉLVICO

El ultrasonido pélvico es útil en el diagnóstico de Dismenorrea.

Indicaciones:
• Paciente con dismenorrea sin respuesta al tratamiento previo
• Pacientes que por hallazgos clínico se sospecha patología agregada
• En adolescentes en quienes el examen pélvico es imposible
• Si la paciente ya inicio vida sexual se sugiere realizar USG endovaginal.

No hay estudios de laboratorio específicos para diagnóstico de Dismenorrea

Pruebas adecuadas para descartar infección pélvica particularmente chlamydia y gonorrea deben realizarse ante la sospecha de dolor pélvico secundario a enfermedad inflamatoria pélvica crónica.

TRATAMIENTO

1ra elección: AINES

A las mujeres con dismenorrea primaria se les puede ofrecer tratamiento con AINES de primera intención para disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida; excepto aquellas que tengan alguna contraindicación para el uso de AINES

– Uso de los AINES 2 – 3 días antes del ciclo menstrual y 2 – 3 días después de inicio de la menstruación.
Revaloración 3 meses posteriores al inicio del tratamiento

PARACETAMOL

• Es un analgésico antipirético con efecto débil como inhibidor de la ciclooxigenasa.
• Produce analgesia disminuyendo el umbral al dolor, teniendo buena tolerancia gastrointestinal.
• Indicado en casos de dismenorrea leve.
ALTERNATIVA: Diclofenaco.

ANTICONCEPTIVOS ORALES

– Suprimen la ovulación y restringen el crecimiento endometrial, disminuyendo la producción de prostaglandinas y del volumen catamenial, con lo que mejora la sintomatología de esta enfermedad.
– En la actualidad no existen evidencias en relación a que dosis sea la más eficaz para el control de dismenorrea.

PROGESTINA

Inhiben la ovulación lo que a su vez produce atrofia endometrial mejorando de esta forma la dismenorrea.

MEDROXIPROGESTERONA

Ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de dismenorrea en mujeres adultas.

El uso prolongado de medroxiprogesterona no se recomienda en pacientes adolescentes, ya que puede producir disminución de la densidad mineral ósea.

DIU CON LEVONORGESTREL

Han mostrado eficacia en el tratamiento de la dismenorrea y también pueden considerarse como una opción de tratamiento en la dismenorrea primaria.

IMPLANTE SUBDÉRMICO CON ETONOGESTREL

En caso de no estar contraindicados ser útiles para la mejoría del dolor en dismenorrea primaria Provoca cambios en el ciclo menstrual como lo es diminución del sangrado o periodos de amenorrea, mejorando la calidad vida de las pacientes.

COMBINACIONES

La combinación de analgésicos y ACO o DIU Levonorgestrel es una opción en los casos en que no haya respuesta al tratamiento.

MANEJO NO FARMACOLÓGICO

EJERCICIO

Mejora la dismenorrea primaria.

MEDICINA ALTERNATIVA

  • Se ha recomendado la ingesta de Vitamina B1 y B6 100mg diarios mostrando efectividad en la reducción de la dismenorrea primaria.
  • Las técnicas de relajación para el manejo del dolor y apoyo psicológico pueden mejorar la sintomatología de dismenorrea.
  • La vitamina E 500 mg tomada 2 días antes y 3 después de la menstruación disminuyó significativamente la dismenorrea primaria
  • La ingesta de aceite de pescado (2.5 grm/día) y aceite de bacalao (2 gr/día), reduce la necesidad de uso de analgésicos o antipiréticos cuando están indicados.
  • El uso de magnesio en la dieta ha mostrado ser eficaz en el control de la dismenorrea, en comparación con el placebo.

ELECTRO ESTIMULACIÓN Y ACUPUNTURA:

  • La estimulación de alta frecuencia transcutánea (electroestimulación) de nervios mostró mejoría en dismenorrea primaria

HERBOLARIA

  • El uso de hierbas chinas mostro una mejoría significativa para el control del dolor en comparación con tratamientos farmacológicos convencionales y placebo.

ASPECTOS PSICOLÓGICO

  • Estas técnicas pueden ser efectivas, sin embargo se deben de tomar con cautela debido a la falta de evidencias.

MANEJO QUIRÚRGICO

Para un pequeño número de mujeres la dismenorrea puede persistir pese al tratamiento médico, y en este grupo considerar la opción quirúrgica. La cirugía constituye el diagnóstico final y una posibilidad terapéutica en el manejo de la dismenorrea.

LAPAROSCOPIA

En pacientes que no se ha obtenido un adecuado control del dolor con AINES y ACO, la posibilidad de endometriosis es alta, encontrando endometriosis hasta en un 30%.

Las lesiones de endometriosis pueden ser cauterizadas o resecadas durante la laparoscopia considerando este procedimiento no sólo diagnóstico sino terapéutico

ABLACIÓN DE UTEROSACROS (LUNA)

Es la Intervención quirúrgica que consiste en la sección de los ligamentos úterosacros a nivel de su inserción en el cérvix; interrumpiendo la mayoría de las fibras nerviosas sensitivas cervicales.

COMPLICACIONES: el sangrado, lesión ureteral y alteraciones en el soporte pélvico y constipación. La recurrencia del dolor menstrual a un año después de LUNA fue del 29%

NEURECTOMIA PRESACRA (PSN)

La PSN involucra la resección total de los nervios presacros, situados dentro del triangulo interiliaco.

Método con mayor efectividad para el manejo del dolor.

La PSN incluye la interrupción de un mayor número de vías nerviosas que LUNA, por consiguiente es un procedimiento más complejo que implica mayor riesgo operatorio y exige un alto grado de habilidad quirúrgica.

COMPLICACIONES: Lesión a grandes vasos disfunción vesical y prolapso uterino.

HISTERECTOMIA

El dolor pélvico debe ser cuidadosamente investigado antes de considerar una histerectomía.

Cuando la sintomatología es severa, no ha habido respuesta a tratamientos previos y la paciente tiene paridad satisfecha puede ofrecerse la histerectomía como última opción terapéutica.

El tratamiento quirúrgico es una alternativa terapéutica en casos de difícil control, sin embargo las evidencias muestran que no existe garantía de una resolución definitiva del dolor en dismenorrea.

REFERENCIA

Muchas mujeres con dolor pélvico crónico pueden ser manejadas en primer nivel de atención.

ENVÍO A 2º NIVEL:
Þ No se ha determinado la causa del mismo.
Þ Respuesta inadecuada al tratamiento médico.

La referencia debe incluir Biometría hemática, pruebas de coagulación, química sanguínea, examen general de orina, frotis, cultivo de secreción vaginal, VDRL, HIV (en grupos de riesgo) y USG Pélvico según el caso y si se cuenta con el recurso.

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