EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN

EMBARAZO ECTÓPICO: También llamado Embarazo Extrauterino, es aquel en el que el blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

EMBARAZO HETEROTÓPICO: es un suceso excepcional y sucede con la combinación de un embarazo intrauterino con uno extra uterino. El producto extrauterino casi siempre se pierde y el intrauterino llega a tener diversas complicaciones.

EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN DESCONOCIDA: es un término aplicado a las mujeres con una PIE positiva que no se tiene evidencia de embarazo intrauterino o ectópico por ecografía transvaginal; exige más pruebas diagnósticas para conclusión.

LOCALIZACIÓN

Trompa de Falopio (95%)
a. Ampolla (75%)
b. Istmo (12%)
c. Fimbria 11%
d. Porción intersticial (2.4%)

Fuera de la trompa (1.3%)
a. Abdomen
b. Ovario
c. Cérvix d. Cicatriz de cesárea

FISIOPATOLOGÍA

Los efectos están relacionados con el cambio de la función tubárica que retarda el transporte del óvulo, lo que resulta en una implantación ectópica.

Los factores que desencadenan la destrucción anatómica de la salpinge, los desequilibrios hormonales o alteraciones en la motilidad tubárica, están involucrando en la etiología.

EPIDEMIOLOGÍA

Þ Inciedencia 1 – 2 % de todos los embarazos
Þ La primera descripción fue por el Dr. Albucassi en Arabia, en el año 963 D.C.
Þ Constituye una de las afecciones obstétricas de mayor morbimortalidad
Þ Es causa del 9 – 13% de las muertes maternas en 1º trimestre.

FACTORES DE RIESGO

DAÑO EN LAS TROMPAS DE FALOPIO

§ Antecedente de cirugía tubárica
§ Cirugía pélvica (cesárea, ooforectomía)
§ Cirugía Intestinal (apendicectomía).

MECANISMO DE DAÑO

§ Distorsión de la arquitectura tubárica, puede deberse a un efecto en el microambiente de la trompa EPI
§ Se ha relacionado en un 30 – 50% de los Ectópicos

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

§ Asociadas a Embarazo Ectópico Heterotópcio
§ La fertilización in vitro se asocia a E.E en 2 – 5 %

ANTICONCEPTIVOS

§ Algunos anticonceptivos con progestágeno y DIU se asocian a EE
§ La incidencia se da cuando existe falla del mismo

TABAQUISMO

§ Relacionado por la ovulación retrasada, alteraciones de la motilidad tubárica y uterina, el microambiente y las alteraciones en la inmunidad..

EDAD MATERNA AVANZADA

§ Al presentarse mayores de 35 años, secundario al aumento de anomalías cromosómicas en el tejido trofloblástico y por cambios en el transporte tubárico del óvulo, resultando en un retraso de la implantación.

ANTECEDENTE DE EMBARAZO ECTÓPCIO

§ Proporciona un incremento en su incidencia.
§ Después de uno: 12.5%, después de dos: 76.6%.

CLÍNICA

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO

La manifestación clínica va a variar por la localización, su evolución ha roto y no roto, dando cuadros que van desde el abdomen agudo y choque hemorrágico.

HEMOPERITONEO DE >300 ml: Existen 3 parámetros predictivos para su presencia:
a) Dolor pélvico espontáneo de moderado a severo
b) Fluido por encima del fondo uterino o alrededor del ovario en la ecografía.
c) Baja concentración de hemoglobina (<10 g/dL).

Si existen 2 de estos criterios es indicador de ruptura.

EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO

EXPLORACIÓN FÍSICA: dolor a la movilización del útero y anexos. Poco sangrado.

La identificación del estado -No roto- permite un enfoque conservador para el manejo, tomando en cuenta que algunas líneas de manejo médico y quirúrgico se ha asociado a mayor probabilidad de lograr embarazos normales posteriores y disminuir la incidencia del ectópico de repetición.

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

  • El 50% de los casos puede establecerse con base en los hallazgos clínicos.
    • Un 9% de las pacientes no presentan síntomas.
    • Los cuadros dudosos se apoyarán de exámenes paraclínicos.

1ra elección: ULTRASONIDO TRANSVAGINAL

§ Es útil para confirmar la sospecha clínica y detecta la UBICACIÓN del mismo.
§ Patrón de Endometrial Tirlaminar
§ El 26% de los ectópicos pueden tener un USG normal.

NIVELES DE B-HCG

§ Se debe utilizar conjuntamente con el USG Transvaginal, combinados: sensibilidad 84%, especificidad 95%.
§ En conjunto son la piedra angular para el diagnóstico de embarazo ectópico.
§ Niveles entre 1,200 y 2,000 se asocian a presencia de Saco Gestacional.

MEDICIÓN SERIADA DE B-HCG SERIADA

§ En un embarazo normal, la concentración de la hormona se duplica cada 1.4 – 2.1 días (aumenta 66% cada 2 días).
§ En los embarazos intrauterinos de mal pronóstico y los ectópicos el aumento progresivo no se observa.
§ Esta determinación también es útil para indicar el momento óptimo para realizar el USG Transvaginal.
§ Si se ha realizado un legrado uterino y no ocurre un descenso de 15%, debe considerarse un ectópico.

MEDICIÓN DE PROGESTERONA

§ Un valor mayor a 80 nmol/L es indicativo de embarazo no viable, independiente de la localización.

RESONANCIA MAGNÉTICA

§ De gran utilidad para el diagnóstico de embarazo intersticia

HALLAZGOS DE IMAGEN:

DIAGNÓSTICO CERTERO -> USG CON MASA ANEXIAL + B-GCH >1,000 mUI/ml

TRATAMIENTO

MANEJO EXPECTANTE (25%)

• Paciente hemodinámicamente estable
B-HCG inicial < 1,000 UI/ml y evolutivamente descendente
• Escasa o nula cantidad de líquido libre en fondo de saco (<100cc)
Masa Anexial pequeña (<2cm)
• Ausencia de embriocardia

EN MÉXICO NO SE RECOMIENDA LA CONDUCTA EXPECTANTE POR EL RIESGO DE HEMORRAGIA, la cual pone en riesgo la vida de la paciente, debido al poco seguimiento ambulatorio al que están acostumbradas.

1ra elección: METOTREXATO

Tiene un efecto citotóxico sobre el tejido trofoblástico (se puede dar con o sin Ácido Folínico).

INDICACIONES

§ Paciente hemodinámicamente estable
§ Sangrado transvaginal leve
§ Sin dolor o dolor leve
§ Determinación de B-HCG cuantitativa (6,000 – 15,000) mUI/L)
§ USG con masa ectópica de diámetro de 40mm.
§ Tamaño saco gestacional menor a 3.5 cm.
§ Pruebas hematológicas, hepáticas y renales sin alteraciones.

INDICACIONES ABSOLUTAS

§ Deseo de futura fertilidad
§ Diagnóstico no laparoscópico
§ Dispuesta a volver para seguimiento
§ Riesgos con la anestesia

Efectos Colaterales: náusea, vómito, estomatitis, alteraciones gástricas, mareo, alopecia reversible (rara), neutropenia (rara), neumonía, hemorragia vaginal, aumento de dolor abdominal y aumento de de los niveles de B-HCG desde el día 1 al 4.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Lactancia materna, inmunodeficiencia, creatinina >1.3, AST elevada, alcoholismo, enfermedad hepática, discrasias hemáticas, enfermedad ácido péptica.
o Relativas: Saco gestacional >3.5 m y actividad cardiaca.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los embarazos ectópicos de localización atípicas serán siempre Quirúrgicos.

SALPINGOSTOMÍA

§ Método de elección en mujeres de edad reproductiva que desean fertilidad.
§ Se realiza con incisión sobre el borde antimesentérico de la trompa de falopio en el punto de máxima distención
§ Se utiliza vasopresina antes de la incisión
§ Requiere seguimiento con medición de B-HGC

SALPINGECTOMÍA

Es la resección segmentaria o completa de la trompa de falopio. Indicaciones:

§ Recidiva del EE en la misma trompa
§ Embarazo Ectópico >5 cm.
§ Trompa gravemente lesionada
§ Hemorragia no controlada (antes o después de la salpingostomía)
§ Embarazo heterotópico
§ Paridad satisfecha

ABORDAJE

El abordaje puede ser Laparoscopía o Laparotomía. En la actualidad el abordaje de elección es la LAPAROSCOPÍA, se asocia a recuperación rápida, breve hospitalización, reducción de costos globales y menor dolor, menos hemorragia y menos adherencias.

En esta imagen se observa un embarazo ectópico en la porción ístmica, aunque no es la más común.

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