EMBARAZO MÚLTIPLE

última revisión 17/06/2021

DEFINICIÓN

Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cigotos puede ser monocigótico, dicigótico, etc. Los gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo huevo o cigoto. Son monocigotos también, los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo cigoto. Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigóticos no siempre son idénticos, dependiendo del momento de la división celular del cigoto.

CLASIFICACIÓN

Amnio= saco amniótico Corial= placenta

EPIDEMIOLOGÍA

Þ La incidencia ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas
Þ Varía de 1 cada 100 hasta 1 de cada 70 nacidos vivos.
Þ El aumento se ha relacionado a la disponibilidad de técnicas de reproducción asistida.
Þ Ocupa el 3% del total de nacimientos
Þ El riesgo de prematurez está en el 17%

FACTORES DE RIESGO

Reproducción asistida
Edades extremas
Raza negra
Multiparidad
Herencia
• Obesidad (elevación de FSH)

RIESGOS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Maternos:
• Abortos
• Anemia
• Diabetes gestacional (cada feto adicional incrementa 1.8 riesgo)
• Trasotrnos hipertensivos
• Preeclampsia (x3 veces gemelar, x9 triples)
• Hemorragia
• Parto Pretérmino (el 10% tiene lugar antes de las 32 SDG)
• Cesárea
• Complicaciones post-parto
• Náusea y vómito más severos
• Mortalidad materna 2.5 veces mayor

Fetales:
• Aborto
• Prematurez
• RCIU
• Peso bajo
• Óbito
• Discapacidad mental
• Mortalidad y morbilidad a largo plazo (desarrollo neurológico y enfermedad pulmonar)

EDAD GESTACIONAL

Los embarazos gemelares o triples tienen un mayor riesgo de parto pretérmino que los embarazos únicos, lo que hace esencial determinar con exactitud la edad gestacional.

1ra elección: ULTRASONIDO

Ofrecer en el primer trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud cráneo-caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11 a 13.6 semanas) para:

Þ Estimar edad gestacional
Þ Determinar el número de fetos y corionicidad
Þ Evaluar marcadores de Sx de Down

Se utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.

CORIONICIDAD

Determinar la corionicidad en el momento de la detección del embarazo gemelar o triple por ultrasonido, utilizando el número de masas placentarias, tras la búsqueda sistemática de los signos: “lambda” o “de la T”.

DETERMINAR ENTRE SEMANA 11 Y 13.6

Otro parámetro que puede contribuir a determinar la corionicidad es la medición del espesor de las membranas amnióticas.

Sí una mujer con embarazo gemelar o triple se presenta después de la 14a semana, es necesario determinar la corionicidad en la primera oportunidad que se tenga por ultrasonografía, utilizando lo siguiente:

• Número de masas placentarias
• La lambda o signo de la T
• Espesor de la membrana
• Sexo fetal discordante.

ATENCIÓN PRENATAL

DETECCIÓN DE CROMOSOMOPATÍAS

A mujeres con embarazo múltiple, antes de iniciar cualquier prueba de detección del cromosomopatía, se les debería ofrecer una amplia consejería que incluya los siguientes aspectos:
• La mayor probabilidad de Síndrome de Down en embarazos gemelares y trillizos.
• Las diferentes opciones para la detección.
• La tasa de falsos positivos de las pruebas de detección
• Que existe mayor probabilidad de ofrecer pruebas invasivas en embarazos gemelares o trillizos
• Que es mayor la probabilidad de complicaciones de las pruebas invasivas
• De los riesgos físicos e implicaciones psicológicas en el corto y mediano plazo relacionadas con la reducción fetal selectiva.

MARCADORES INVASIVOS (DIFICILES DE REALIZAR EN EMBARAZO MÚLTIPLE)

MARCADORES USG

DETECCIÓN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES

Las anomalías estructurales (especialmente cardíacas) ocurren con más frecuencia en embarazos gemelares y triples que en los embarazos con feto único. La detección de anomalías estructurales (con énfasis en la Anatomía Cardiaca) en embarazos gemelares o triple debe ser parte de la atención prenatal de rutina.

CRECIMIENTO FETAL

Las alteraciones del crecimiento fetal en el embarazo múltiple pueden ser más fáciles de reconocer, dado que no todos los fetos se ven afectados por igual.

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE

Diferencia entre el 15 – 25% del peso fetal estimado del feto más pequeño comparado con el feto más grande.

La discordancia de pesos entre fetos en el embarazo gemelar puede estar asociada con malformaciones estructurales, muerte fetal, Restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretérmino y nacimiento por cesárea.

Se debe estimar la discordancia fetal con parámetros biométricos por USG a partir de las 20 SDG.

SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL

Es una situación patológica en la que se establece una transfusión crónica de sangre de un feto hacia el otro a través de anastomosis vasculares placentarias. En todo embarazo en que dos fetos o más comparten la placenta existe una constante transfusión de sangre entre los mismos, aunque generalmente existe un equilibrio entre la sangre que donan y recibe.

EXCLUSIVAMENTE EN EMBARAZOS QUE COMPARTEN PLACENTA (MONOCORIALES)

Alrededor del 20-25% de los embarazos gemelares son monocoriales; aproximadamente entre un 10 al 15% se complican con un STFF.

CARACTERÍSTICAS

DIAGNÓSTICO

Se establece cuando tras la medición del bolsillo mayor vertical (pool) es igual o MENOR A 2CM en un saco y en el otro es mayor o igual a 8 cm.

Iniciar la vigilancia por USG a las 16 SDG en búsqueda de datos sugestivos de STFF.
Repetir el seguimiento quincenalmente hasta la 24 SDG. TX: Coagulación láser de las anastomosis placentarias con fetoscopía.

RETRASO DEL CRECIMIENTO

Aproximadamente el 10% de las gestaciones monocoriales presentan una discordancia de peso mayor al 25% entre los fetos que comparten la placenta; el feto pequeño tiene un crecimiento subóptimo, con peso estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacional de acuerdo a rangos de referencia de curvas obtenidas en embarazos gemelares o triples, según sea el caso.

ETIOLOGÍA

* Una repartición inequitativa de la placenta entre los fetos.
* Anomalías en la inserción placentaria del feto con crecimiento anormal (velamentosa).
* Alteraciones en la distribución dentro de la placenta de los vasos placentarios

DIAGNÓSTICO

CLASIFICACION CIR-S

Realizada a partir de la forma de la onda de la arteria umbilical mediante ultrasonido Doppler en el feto pequeño, es posible establecer la evolución clínica, pronóstico, manejo y riesgo de muerte.

TRATAMIENTO

Envío a una unidad médica de mayor capacidad resolutiva y que cuente con experiencia en el manejo de estos casos.

REDUCCIÓN EMBRIONARIA

El embarazo múltiple de alto orden crea un dilema médico y ético. En un embarazo con 4 o más fetos, la probabilidad de que sobrevivan todos, además de permanecer intactos hasta el final de la gestación es baja; por otro lado, seguramente la mujer experimentará seria morbilidad. Los riesgos asociados con un embarazo cuádruple o de mayor orden superan con claridad a los riesgos de realizar una reducción embrionaria.

FETICIDIO SELECTIVO

Consiste en aplicar una técnica de reducción fetal de forma selectiva a un feto anómalo o aneuploide en un embarazo múltiple. Los riesgos son superiores a los de la reducción embrionaria.

El riesgo de perder el embarazo, prematurez o peso menor a 2500 g. en el sobreviviente, es mayor cuando el feto que se reduce cubre el cérvix y cuando se realiza el procedimiento después de las 20 semanas.

PARTO PRETÉRMINO

Las mujeres con embarazo múltiple tienen mayor riesgo de parto pretérmino espontáneo si han tenido previamente un parto pretérmino en un embarazo con feto único.
* Más del 50% de los gemelos y casi todos los trillizos nacen antes de las 37 semanas de gestación.
* Entre el 15 al 20% de los ingresos a las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal se asocian a gemelos o trillizos prematuros.

LONGITUD CERVICAL

La longitud cervical corta, evaluada mediante ecografía endovaginal, es un fuerte predictor de parto pretérmino en el embarazo gemelar. Una longitud menor a 25mm a las 24 SDG es predictor de nacimiento espontáneo en embarazo gemelar. La GPC NO recomienda realizar el estudio (con o sin fibronectina fetal) de rutina para predecir el riesgo de parto pretérmino en embarazo múltiple.

INDUCCIÓN DE MADURACIÓN PULMONAR

La administración prenatal de corticoesteroides reduce las complicaciones neonatales en los recién nacidos prematuros de embarazos con feto único, por lo que ante el riesgo de Parto Pretérmino aumentado en el embarazo múltiple. No se recomienda realizarlo de manera profiláctica, solamente ante una amenaza de parto pretérmino.

* SE RECOMIENDA ANTES DE LAS 34 SDG ya que lo más probable es que a partir de esa fecha exista un trabajo de parto pronto.

MUERTE FETAL

Tras la muerte de uno de los fetos en un embarazo gemelar monocorial, el riesgo de muerte y anormalidades neurológicas en el sobreviviente es de 12 y 18% respectivamente.

Ante la muerte de uno de los fetos :
* Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino.
* Vigilancia fetal del sobreviviente.
* Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino.
* Rhogam profiláctico si la Madre es Rh negativo.
* Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la muerte se produjo hace 4 o más semanas.
* Consejo y apoyo psicológico a la paciente y su familia.

Si el la muerte fetal fuera en EMBARAZO MONOCORIAL:
* Referir al centro de Medicina Fetal regional.
* Evaluar la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media mediante USG Doppler para detectar anemia y predecir el riesgo de daño cerebral.
* Seguimiento del feto sobreviviente mediante USG, de ser normal, considerar la posibilidad de realizar una resonancia magnética cerebral fetal 2 a 3 semanas después de la muerte de su hermano.

MOMENTO Y VÍA DE NACIMIENTO

EMBARAZO GEMELAR 60% antes de las 37 SDG
EMBARAZO TRIPLE 75% antes de las 35 SDG

Las ventajas potenciales del parto electivo en mujeres con un embarazo gemelar a partir de las 37 semanas de gestación incluyen una reducción en la mortalidad y morbilidad perinatal.

PARTO ELECTIVO

VÍA DE NACIMIENTO

VAGINAL

Es necesario determinar la presentación de ambos fetos por USG a las 37 SDG. Si se planea parto vaginal, ambos fetos deben contar con una estimación de peso realizada por USG.

CESÁREA

Indicaciones de cesárea:

1. Primer feto presentación No-Cefálica + Segundo Feto en cualquier presentación
2. Cefálico + Cefálico + Cérvix Favorable
3. Embarazo Monoamniótico (INTERRUMPIR A LAS 32 SDG por entrecruzamiento de los cordones umbilicales)
a. Gemelos Unidos
b. Siameses

ANEXOS


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de Salud, 2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_628_13_EMBARAZOMULTIPLE/628GER.pdf

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