ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

última revisión 19/06/2021

DEFINICIÓN

La enfermedad trofoblástica gestacional es un tumor originado desde el trofoblasto, que rodea al blastocisto y se desarrolla en el corion y el amnios.

Esta enfermedad puede aparecer durante o después de un embarazo intrauterino o ectópico. Si en general la enfermedad ocurre durante un embarazo, se producen un aborto espontáneo, eclampsia o muerte fetal; el feto rara vez sobrevive.

CLASIFICACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

  • La incidencia varía según la zona geográfica.
    • En México es de 2.4 x cada 1,000 embarazos.
  • La mola invasora ocurre en 1/40 embarazos molares y en 1/150,000 embarazos normales.
  • El coriocarcinoma tiene invasión vascular temprana y resulta en METS a pulmón (más común), vagina, cerebro, riñón, hígado y aparato gastrointestinal.
  • El Cariotipo más común de la ETG es Completa 46XX
  • Cariotipo mola incompleta 69XXY

FACTORES DE RIESGO

MOLA PREVIA 50% (Las pacientes con antecedente de mola parcial o completa tienen 10 veces más riesgo de un embarazo molar subsecuente)
Aborto Previo 25%
• Embarazo previo de término 20%
• Embarazo Ectópico previo 5%
• Mujeres > 40 años (40%)
• Mujeres >50 años (50%)

CLÍNICA

En el 1º trimestre del embarazo se deberá sospechar de ETG en lo siguiente:

Hemorragia uterina
Crecimiento uterino mayor al esperado para edad gestacional
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
Quistes Tecaluteínicos
Hiperemesis Gravídica
Hipertensión Gestacional en las primeras 20 SDG (Preeclampsia hasta en el 20% de los casos)
• Niveles elevados de GGH.

COEXISTENCIA DE FETO NORMAL + MOLA (parcial incompleta)

Forma en la que cohabitan un embarazo normal y una enfermedad trofoblástica; existen 3 posibilidades para este escenario:

1. Embarazo único con mola parcial
2. Embarazo múltiple: feto vivo con placenta normal + Mola Completa
3. Feto con placenta normal + feto con mola parcial.

MOLA COMPLETA

  • Ausencia de tejido embrionario y de amnios y degeneración del tejido trofoblástico (ES LA MÁS FRECUENTE)
  • Cariotipo DIPLOIDE: 46XX (fecundación de un óvulo con material genético ausente o inactivo)
    • Material genético exclusivamente paterno.
    • En pocos casos puede haber fecundación de 2 espermatozoides en mola completa, dando cariotipo 23X y 23Y
  • • Riesgo de Enfermedad Trofoblástica Persistente: 15 – 20%

📌 La enfermedad trofoblástica puede cursas con HIPERTIROIDISMO

MOLA PARCIAL

• Existe tejido embrionario y/o amninos, además del tejido trofoblástico con degeneración hidrópica.
Cardiotipo: Triploide (por fecundación del óvulo por 2 espematozoides) ➜ 69,XXY
• Presencia de material genético materno.
Riesgo de Enfermedad Trofoblástica Persistente: 4-8%

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: HISTOPATOLÓGICO

Los tejidos obtenidos por evacuación uterino de aborto completo o incompleto deben ser enviados a patología en TODOS los casos, con el fin de no omitir el diagnóstico de ETG o incluiso Neoplasia.

CUANTIFIACIÓN GCH

La producción de GCH es mucho mayor que en una gestación normal debido al desarrollo trofoblástico excesivo, incluso puede llegar a 1,000,000 de unidades. Utilidad diagnóstica y de seguimiento.

Cuando los niveles de hGC persisten elevados o en meseta sin evidencia de ETG por clínica ni estudios radiológicos se deberá considerar lo siguiente:

  • Nuevo embarazo
  • Resultado falso positivo de βhGC
  • ETG quiescente.

USG (de elección)

Tiene un valor limitado para detectar embarazos con mola parcial, por lo que qes necesario considerar el cuadro clínico y los niveles de GCH.

• Imagen en PANAL DE ABEJA, COPOS DE NIEVE, QUESO SUIZO O TORMENTA DE NIEVE
• Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas e hipoecoicas)
• Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios >3cm diámetro)
• La mola parcial evidencia presencia de feto
• Imágenes hiperecoicas dentro del miometrio: sospecha de invasión (complementar con Doppler)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL USG

1. Hematoma retroplacentario
2. Anormalidades retroplacentarias
3. Degeneración de un mioma

CARIOTIPO FETAL

• Se utiliza en embarazos múltiples que coexisten con feto vivo con placenta normal en un saco gestación y otro saco gestacional con mola parcial o completa.
• Si el cariotipo es normal, se debe continuar con el embarazos hasta que el feto sea viable.

ESTUDIOS GENERALES

  • BH Completa
  • Tiempos de Coagulación
  • Pruebas de Funcionamiento Renal y Hepático
  • Grupo y RH
  • Tele de Tórax

TRATAMIENTO

📌 NO realizar inducción de trabajo de aborto en enfermedad trofoblástica gestacional

La mola hidatiforme es curable al 100%

El tratamiento constará de dos partes:
1. Evacuación de la mola con AMEU
2. Seguimiento posterior de la enfermedad

EVACUACIÓN

SEGUIMIENTO

Evitar el embarazo durante 1 año posterior al tratamiento con ACOs (la gestación ↑ bGCH dificultando el seguimiento)

📌 La histerectomía en pacientes con MH reduce el riesgo de una evolución maligna en 97% de los casos. Aún así ameritan seguimiento

DETERMINACIÓN DE GCH

Determinaciones Semanales (hasta la remisión completa)
Cese de hemorragia, útero involucionado, anejos normales y niveles normales de GCH por 3 semanas.

Determinaciones Mensuales
Después de haber llegado a la remisión completa, se vigilará mensualmente durante 6 meses.

Determinaciones Bimensuales o Habiendo pasado los 6 meses, se vigilará bimensualmente durante otros 6 meses.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración ginecológica en cada consulta (determinación de tamaño uterino y búsqueda de metástasis vaginales). Según CTO cada 2 semanas

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Posterior a la evacuación molar se realizará el estudio para descartar afección extrauterina.

QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA

En TODA paciente de alto riesgo para Neoplasia Trofoblástica (criterios de Berkowtz) se debe indicar quimioterapia profiláctica posterior a la evacuación:

1ra elección: ACTINOMICINA 1.25 mg/m² DOSIS ÚNICA

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

DEFINICIÓN

En el 80% de los casos, la enfermedad regresará después de haber evacuado el útero. Normalmente existe un descenso de la GCH al evacuarla, pero si no descienden o permanecen elevados a las 8 semanas, se considera Enfermedad Trofoblástica Persistente.

CLÍNICA

Se caracteriza por la RETENCIÓN DE TEJIDO MOLAR y la elevación continuada de los niveles de GCH, pasadas las 8 semanas desde que se evacuó.

• Los signos y síntomas persistente.
• Se deberá descartar enfermedad con afectación extrauterina.

TRATAMIENTO

1ra elección: QUIMIOTERAPIA CON ACTINOMICINA O METOTREXATO

  • Se asocia a Ácido Fólico para disminuir efectos secundarios.
  • Interfiere en la embriogénesis, por lo que deberá evitarse nuevo embarazo durante un año tras finalizar el tratamiento.

LEGRADO

* Debe realizarse en el 3º día de la quimioterapia.

HISTERECTOMÍA

Indicaciones

  • Tumor del sitio placentario
  • Hemorragia uterina severa o sepsis
  • Persistencia endouterina de la NTG a pesar de quimioterapia
  • Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero.
  • Antes o después de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto riesgo.

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA

Puede presentar se como:

1. Coriocarcinoma
2. Tumor del Sitio Placentario

METÁSTASIS

Pulmón 80%
• Vagina
• Hígado
• Vulva

TRATAMIENTO

Criterios para Quimioterapia:

  • Cuatro mediciones de GCH en día 1, 7, 14 y 21 postevacuación que se mantenga en meseta en valores con fluctuaciones de >10%
  • Tres mediciones de GCH en día 1, 7 y 14 post evacuación con incrementos >10%
  • GCH persiste detectable a los 6 meses postevacuación
  • Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma
  • Metástasis en hígado, cerebro, GI o pulmonar >2cm en tele de tórax.

COMPLICACIONES MÉDICAS DE MOLA HIDATIFORME

Anemia, infección, hipertiroidismo, hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia uterina grave y coagulopatía. Se ha reportado la presentación del síndrome de distrés respiratorio causado principalmente por el síndrome de embolización trofoblástica, falla cardiaca congestiva, anemia, hipertiroidismo, preeclampsia o sobrecarga de líquidos iatrogénica.

📌 Complicaciones: en el 25% de los casos en molas con tamaño uterino similar a emb ≥ 14 SDG

ANEXOS

Vigilangia de enfermedad trofoblástica gestacional en pacientes SIN sospecha de metástasis


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional, México; Instituto Mexicano del Seguro Social 2010

Ginecología y obstetricia CTO manual de medicina y cirugía. 5 ed. Grupo CTO, 2020

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