ENTEROCOLITIS NECROSANTE

última revisión 14/06/2021

Palabras clave: prematuro, 2º-3º semana, isquemia intestinal, rechazo vía oral, distensión abdominal, ayuno+SNG+Ampi-Amika.

DEFINICIÓN

La enterocolitis necrosante es una enfermedad adquirida que afecta sobre todo a recién nacidos pretérmino o enfermos, caracterizada por necrosis de la mucosa o, incluso, de capas más profundas del intestino. Es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el periodo neonatal

Se presenta en el contexto de una necrosis coagulativa de la pared intestinal y riesgo de perforación. Puede afectar a todo el intestino, de forma parcheada.

ETIOLOGÍA

• Multifactorial
Inmadurez intestinal asociada a prematurez
• Profilaxis con PROBIÓTICOS en menores de 34 SDG (recomendada)
• Infección intestinal
• Presencia de substrato -> se desencadena cuando se inicia la vía oral

LA LESIÓN ES MÁS FRECUENTE EN ÍLEON, SEGUIDA DE ÍLEON-COLON (Couselo M, 2016)

EPIDEMIOLOGÍA

  • Típica del RN PRETÉRMINO
  • En el de término, asociado a hipoxemia tisular
  • A menor edad gestacional y peso al nacer mayor frecuencia de ECN
  • La mortalidad de los recién nacidos con ECN grave es de 20% a 48 %
  • En México durante el periodo 2008 a 2013 se reportó una prevalencia de 9.2% con una mortalidad de 5.7%

ECN temprana (<14 días) promedio en el día 7 y tardía (>14 días) promedio en el día 32

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo generales para la enterocolitis necrosante ADEMÁS DE LA PREMATUREZ incluyen:

  • Ruptura prolongada de membranas con amnionitis
  • Asfixia en el nacimiento
  • Recién nacido pequeño para la edad gestacional
  • Cardiopatía congénita
  • Anemia
  • Exanguinotransfusiones
  • Alteración del microbioma intestinal (disbiosis)
  • Alimentación con leche no humana (iniciar tempranamente alimentación enteral en <34 SDG y PEG ya que no incrementa el riesgo de EC y disminuye los dias de alimentación parenteral y sus complicaciones)
  • ≥ 3 transfusiones en niños de peso muy bajo al nacimiento (<1500g) .

Factores intestinales

  • Lesión isquémica anterior
  • Colonización bacteriana: El neonato hospitalizado tiene menos diversidad bacteriana y pocos anaerobios, son colonizados por E coli , K pneumoniae y Enterococcus (Según Pediatría de Martínez, se ha relacionado su desarrollo a especies Clostridium)

Factores de riesgo para MORTALIDAD: Tratamiento quirúrgico, sepsis, anomalías congénitas, trombocitopenia, acidosis metabólica, hipotensión.

Se recomienda EVITAR antibióticos >4 días en ausencia de Dx de SEPSIS (incrementa riesgo de EC y mortalidad)

Factores protectores/Prevención

El más importante: EVITAR PREMATUREZ

  • Peso mayor al ancimiento (a mayor peso menos riesgo)
  • Haber recibido antibióticos intraparto
  • Ayuno antes y después de transfusiones
  • Probióticos (bifidobacterium, lactobacillus) [considerar en el cuidado del prematuro <32 SDG o <1.500 g] ➜ Según la GPC si se ha demostrado como factor protector pero aún NO se recomienda porque aún no se definen dosis ni días de tratamiento
  • Estandarizar ALIMENTACIÓN en <1500g con calostro o leche de banco (bolo o intermitente nasal si VPP) cuando NO se requieran fármacos vasoactivos: periodo de alimentación trófica alto riesgo 0.3 ml/kg/h 3 días, 0.5 ml/kg/h 3 días, 1 ml/kg/h un día; en niños de 750 a 1000 g, 0.5 ml/kg/h 3 días y luego 1 ml/kg/h 3 días; en niños de 1000 a 1500 g 1 ml/kg/h por 5 días)
  • Ordeñamiento del cordón umbilical en neonatos <32 SDG.

CLÍNICA

  • Signos sistémicos inespecíficos
  • Apnea
  • Dificultad respiratoria
  • Letargia
  • RECHAZO VÍA ORAL
  • Inestabilidad térmica
  • Hipotensión.

Signos abdominales

DISTENSIÓN ABDOMINAL
• Residuo gástrico biliar o hemático
• Eritema de pared abdominal e hipersensibilidad
• Vómito, diarrea y Rectorragia

DIAGNÓSTICO

RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN: PATRÓN DE MIGAJA DE PAN.

  • Hallazgos + frecuentes: neumoperitoneo, gas en vena porta, asa intestinal fija y neumatosis intestinal. Puede haber edema de asa. Las primeras radiografías pueden ser inespecíficas y revelar sólo íleo (se recomienda RX cada 6 horas ante la sospecha)
  • El neumoperitoneo indica perforación intestinal y la necesidad de cirugía de urgencia.
Neumatosis intestinal (puntas de flecha)
Gas en la vena porta (flecha)

ECOGRAFÍA ABDOMINAL (>90 % de especificidad pero sensibilidad <50%):

  • Gas en vena porta
  • Neumatosis intestinal
  • Aire libre
  • Adelgazamiento de la pared intestinal
  • Ausencia de peristalsis
  • Ascitis simple y colección focal de líquido

LABORATORIO: i-FABP (estadio I > 0.69 ng/ml, estadio II si es > 0.76 ng/ml estadio III si es > 0.84 ng/ml.) Leucopenia, trombopenia, PCR elevado, Acidosis metabólica. Hiponatremia es hallazgo de mal pronóstico (relacionada a tercer espacio a nivel abdominal – coagulopatía de consumo)

CLASIFICACIÓN de bell modificada

TRATAMIENTO

AYUNO ➜ SONDA NASOGÁSTRICA ➜ ANTIBIÓTICO

ABORDAJE INICIAL

  • Si se sospecha una enterocolitis necrosante, debe suspenderse de inmediato la alimentación.
  • Descomprimir el intestino con una sonda nasogástrica de doble luz unida a un dispositivo de aspiración intermitente.
  • Administrar líquidos parenterales coloides y cristaloides apropiados para mantener la circulación. La inflamación intestinal extensa y la peritonitis pueden inducir una pérdida considerable de líquido por formación de un tercer espacio.
  • Se requiere NPT durante 10-14 días mientras se recupera el intestino.
  • Evaluar dolor (CONFORTneo, NRS) y tratar (morfina, fentanilo, midazolam)

ESQUEMA ANTIBIÓTICO

Debe iniciarse de inmediato antibioticoterapia sistémica, con un antibiótico beta-lactámico y un aminoglucósido.

Antibióticos de elección: (AMPICILINA + AMIKACINA)

En estadio II se recomienda cubrir con METRONIDAZOL más que con CLINDAMICINA porque ésta última se asocia a ESTENOSIS

INTEVENCIÓN QUIRÚRGICA

Indicaciones absolutas de cirugía:

  • Perforación intestinal (neumoperitoneo)
  • Signos de peritonitis (ausencia de ruidos hidroaéreos y defensa y dolor a la palpación difusos o eritema y edema de la pared abdominal)
  • Aspiración de material purulento de la cavidad peritoneal por paracentesis.
  • Presencia de Aire en Sistema Porta.

Se debe considerar cirugía en un recién nacido con enterocolitis necrosante cuyo estado clínico y datos de laboratorio empeoran pese a las medidas sistémicas conservadoras, cuando hay neumatosis intestinal y engrosamiento de la pared.

ANEXOS

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR (ESCALA CONFORTneo Y NRS


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enterocolitis necrosante del recién nacido en el segundo y tercer nivel de atención Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-481-18/ER.pdf

Martínez, Roberto et al. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 8ª. edición. Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno, 2017.

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