HEMORRAGIA POSTPARTO

última revisión 29/06/2021

DEFINICIÓN

Se divide de acuerdo a su evolución:

Hemorragia Precoz o Primaria (antes de las 24 horas, causa + frec ATONIA 80% casos)
Hemorragia Tardía (24 horas -12 semanas)

La hemorragia posparto (HPP) se define como aquella pérdida hemática superior a 500 ml. Se considera HPP grave en caso de ser >1.000 ml y severa cuando la pérdida es >2.000 ml.

ETIOLOGÍA

Las causas de HPP pueden simplificarse como las «4T»: tono (atonía), trauma (traumatismos del canal del parto), tejido (retención de restos) y trombina (alteraciones de la coagulación). Numerosos factores predisponentes pueden relacionarse con estas causas

EPIDEMIOLOGÍA

La HPP primaria es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. En México es la principal causa de muerte materna con 22.3%

  • Aparece en el 5 – 8 % de los casos (6.09& según GPC)
  • El 80% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas.
  • Es la primera causa de transfusión obstétrica.
  • Síndrome de Sheehan: Necrosis Hipofisiaria postparto (hipogalactia, disminución vello pubiano y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia renal).

FACTORES DE RIESGO

• Embarazo múltiple
• Hemorragia postparto previa
• Preeclampsia
• Macrosomía fetal
• Falla en la progresión del 2º Periodo del TP
• Tercer periodo del TP prolongado (Retención Placentaria)
• Placenta Acreta
• Episiotomía
• Laceración perineal y anestesia general.

PREVENCIÓN

El manejo activo del tercer periodo del parto ha sido útil como un medio efectivo para prevenir la hemorragia postparto, a su vez el componente fundamental del manejo activo es el uso de uterotónicos. El fármaco de primera elección es la OXITOCINA

Cuidados Preventivos:

  • Prevenir ANEMIA materna ya que se relaciona con hemorragia postparto (BH tamizaje)
  • El masaje uterino NO reduce el riesgo

1ra elección: OXITOCINA 10 UI TRAS EL NACIMIENTO

  • Se aplica en el a la salida del hombro anterior o inmediatamente después del nacimiento y ANTES del pinzamiento y corte del cordón.
  • Reduce el riesgo de hemorragia posparto en 60%.
  • Si tiene FR Cardiovasculares se aplica IV de manera lenta por 5 minutos.

NO se recomienda más de 10 UI en la profilaxis

OTROS

Ácido tranexámico (0,5-1 g por vía intravenosa) parece disminuir la pérdida sanguínea tras un parto vaginal y tras la realización de una CESÁREA. En la GPC se menciona para EVITAR COMPLICACIONES DE HEMORRAGIA

ERGONOVINA: 0.2 mg IM

MISOPROSTOL: 600 mcg VO

SINOMETRINA (OXITOCINA + ERGONOVINA) Es más efectiva, pero está asociada a efectos adversos y contraindicada en Hipertensión.

CARBETOCINA

  • Es un análogo de la Oxitocina, pero no ha demostrado ser superior a la misma.
  • Su ventaja radica en que es activo por varias horas. (se utiliza en Canadá)
  • Mismos efectos secundarios hemodinámicos y su principal indicación es como prevención, no para el tratamiento, de la HPP tras cesárea electiva en una dosis única de 100 µg por vía intravenosa lenta.

ATONÍA UTERINA

DEFINICIÓN

Normal: Una vez expulsada la placenta se produce una contracción permanente de la musculatura uterina que apresa entre las fibras uterinas las bocas de los vasos sangrantes (Ligaduras de Pinard) favoreciendo el cese de la hemorragia.

Anormal: Si el miometrio no se contrae, no se forman las Ligaduras de Pinard, dificultando la constricción vascular y la formación local de trombos sanguíneos.

EPIDEMIOLOGÍA

Es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana.

FACTORES PREDISPONENTES

• Sobre distensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrocefalia)
• Gran Multipardidad
• Uso prolongado de Oxitocina
• Manipulación Uterina
• Útero con Miomas
ÚTERO DE COUVALIERE (Extravasación de sangre al miometrio)
Infección amniótica
• Uso de relajantes uterinos (Sulfato de Magnesio)
• Agentes anestésico halogenados

TRATAMIENTO

Establecer 2 vías periféricas (solo si no se logran, se coloca catéter venoso central)

1ra elección: OXITOCINA 20 UI en 500 ml de SOLUCIÓN GLUCOSADA.

La Oxitocina se precipita en solución salina. LA DOSIS ACUMULADA NO DEBE SUPERAR LAS 40 UI

En otra vía permeable se puede usar Sol. Salina o Ringer Lactato, para reponer volumen en infusión continua.

ALTERNATIVA:

Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva aplicación a los 10 minutos, tomando en cuenta las contraindicaciones (hipertensión ➔ riesgo de crisis hipertensiva)

Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en contraindicación para ergometrina y en pacientes con pobre respuesta a la Oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución salina a infusión continúa esperando de 5 a 6 minutos.

2da elección: LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

Indicado en caso de que los uterotónicos fallen.

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

DEFINICIÓN

Relacionados con partos instrumentados que lesionan el canal blando del parto, aunque también pueden aparecer en partos espontáneos muy rápidos o por macrosomía fetal.

EPIDEMIOLOGÍA

Es la 2º causa de hemorragia postparto.

LOCALIZACIÓN

ÚTERO: es una presentación rara, siendo la dehiscencia de una cesárea anterior la causa más frecuente.
CÉRVIX: laceraciones y hemorragias tras la expulsión fetal. Persisten aún con buena contracción uterina.
VAGINA: Las hemorragias del ligamento ancho requieren cirugía.
VULVA: Puede haber hematomas subdiagnosticados que producen hipovolemia silente.

DIAGNÓSTICO

1ra elección: Inspección directa del canal de parto.

Debe pensarse en la posibilidad de desgarro cuando se haya presentado:

* Parto difícil
* Aplicación de fórceps
* Realización de una episiotomía media (después del parto se puede observar pérdida continua de sangre fresca y rutilante aun que sea en cantidad escasa)
Un Útero a nivel de la cicatriz umbilical nos descarta la posibilidad de Atonía Uterina

CLASIFICACIÓN LESIONES PERINEALES

TRATAMIENTO

1ra elección: Revisión del Canal del Parto y Reparación Qx. (sútura de Vycryl – Ácido Poliglicólico)

Grado 1 y 2 no requieren sutura. Grado 3 y 4 requieren sutura continua de los desgarros

RETENCIÓN PLACENTARIA

Aparece con más frecuencia en la PLACENTA ACRETA (apoyada sobre el miometrio) y en succendturiata (Cotiledón en Islote).

Ante la presencia de tejido intrauterino en el USG se debe realizar LEGRADO.

COAGULOPATÍAS

La hemorragia por coagulopatías aparecerá en el contesto de Abruptio Placentae, Aborto diferido, embolia del líquido amniótico, sepsis, preeclampsia y grandes transfusiones. Puede aparecer en menor frecuencia por Enfermedad de von Willebrand o Trombocitopenia Autoinmune

DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA

La estimación de la pérdida sanguínea en el periparto es inexacta por lo que se deben tomar en cuenta los signos y síntomas para llegar a su diagnóstico.

El pulso y la TA se mantienen en rangos normales hasta que la pérdida sanguínea supera los 1,000 ml:

TRATAMIENTO

El manejo debe incluir medicamentos uterotónicos, equipo quirúrgico, intervención endovascular y medicamentos procoagulantes a disposición.

FARMACOLÓGICO

1ra elección: OXITOCINA 5 UI I.V.

* Administrar lentamente (no menos de 1 minuto) en forma de bolo.
* Si la hemorragia persiste se puede repetir la dosis.
* La dosis acumulada no debe superar las 40 UI.
* Se instaura infusión de mantenimiento de 5 – 10 UI/h durante 2 horas.

2da elección: ERGONOVINA 0.2 mg IM

* Contraindicada en Hipertensión y Cardiopatía

3ra elección: Carbetocina IV

* Indicada en Cardiópatas

HEMORRAGIA EN CESÁREA

1. Bolo de 3UI de Oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos
2. A los 3 minutos el Obstetra revalora el tono uterino y si no es adecuado se administra 2º bolo.
3. A los 6 minutos se revalora nuevamente y si no es adecuado se administra 3º bolo.
4. Si el tono uterino no es adecuado se inicia Uterotónico de 2da línea.
5. A los 12 minutos se revalora el tono uterino
6. Si no es adecuado se inicia uterotónico de 3ra línea
7. A los 15 minutos se debe iniciar Misoprostol 600 mcg bucal.

MANEJO CONSERVADOR TEMPORAL

MASAJE UTERINO

* Con compresión uterina bimanual como medida temporal hasta que se disponga la atención apropiada de la hemorragia.

COMPRESIÓN AÓRTICA EXTERNA

* Si se realiza exitosamente disminuye la pérdida sanguínea, es una medida de gran valor para el manejo temporal.

PRENDAS NO NEUMÁTICAS ANTICHOQUE

* Es otra medida temporal hasta disponer de atención adecuada

PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERIANS

* Se realiza vía vaginal y es parte del protocolo de atención de la hemorragia en ATONÍA. (Ténica de Zea)

TAPONAMIENTO INTRAUTERINO CON BALÓN DE BAKRI

* Es una interevención adecuada en pacientes que presentan atonía uterina.
* Se mantiene durante 6 horas para lograr hemostasia y se retira con equipo quirúrgico presente.

El empaquetamiento uterino no se debe realizar ya que no ofrece beneficios

QUIRÚRGICO CONSERVADOR

1ra elección: DESARTERIALIZACIÓN UTERINA

Se recomienda junto con la ligadura de arteria iliaca interna. No tiene efectos en fertilidad.

EMBOLIZACIÓN ARTERIAL

En ambas arterias uterinas o si no es posible del tronco anterior de las arterias iliacas internas.
Indicada en atonía uterina resistente al manejo farmacológico o difícil acceso al área de sangrado

2da elección: Suturas compresivas y ligadura de arterias pélvicas.

QUIRÚRGICO RADICAL

1ra elección: HISTERECTOMÍA

Indicada en Ruptura Uterina o Acretismo Placentario y después de haber agotado alternativas. Se hace subtotal o total si la ligadura de vasos uterinos y suturas compresivas fallan y el sangrado continúa en forma potencialmente mortal.

COMPLICACIONES

• Fiebre
• Hematoma
• Hemorragia cúpula vaginal
• Lesiones urinarias
• Íleo intestinal
• Abscesos pélvicos
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Insuficiencia renal
• Trastornos psicológicos

ANEXOS

GRADOS DE CHOQUE

MANEJO

METAS DEL TRATAMIENTO


Bibliografía
Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones. Guía de practica clínica de enferemría. México. Secretaría de Salud.CENETEC 2017

González-Merlo J, Fabre E, Laílla J.M., González E. González-Merlo. Obstetricia, 7ª ed.: Elsevier; 2018

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