INCONTINENCIA URINARIA/CISTOCELE

última revisión17/06/2021

Clave: son temas que se estudian juntos porque el prolapso de órganos es factor de riesgo para incontinencia urinaria, pero ten en cuenta que la incontinencia puede existir sin prolapso de órganos por lo que debes tratar de distinguir lo importante de cada enfermedad.

DEFINICIÓN

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO: Pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo objetivamente demostrable capaz de ocasionar un problema higiénico-social. [aumento presión abdominal + déficit musculatura perineal]

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA: pérdida involuntaria de orina asociada al deseo imperioso de miccionar. [contracciones involuntarias del músculo detrusor]

INCONTINENCIA MIXTA: pérdida involuntaria de orina, asociada al esfuerzo y al deseo imperioso de miccionar. [aumento de presión abdominal e hiperactividad del músculo detrusor]

PROLAPSO DE LA PARED VAGINAL: es el descenso de la vejiga (Cistocele), Uretra (Uretrocele) y la fascia pélvica (defecto paravaginal) en mayor o menor grado a través de la pared vaginal anterior. Descenso de la pared vagina posterior: rectocele, enterocele)

ETIOLOGÍA

Aumento de la presión Abdominal + Déficit de Musculatura Perineal

EPIDEMIOLOGÍA

El riesgo a lo largo de la vida de que una mujer sea operada por prolapso es de 11%, y aproximadamente un tercio requiere reintervención quirúrgica

FACTORES DE RIESGO

  • Predisposición genética
  • Multiparidad
  • Menopausia
  • Edad avanzada
  • Cirugía previa
  • Tosedoras crónicas

FACTORES DE RIESGO PARA INCONTINENCIA ADEMÁS DE LOS YA MENCIONADOS:

  • Enfermedad del SNC (Parkinson, EVC, esclerosis múltiple)
  • Factores ocupacionales (trabajo, deportes de impacto)

CLÍNICA

SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO VAGINAL
Es el único síntoma específico de prolapso de pared vaginal anterior (CISTOCELE)

PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA
Secundaria al aumento de la presión intraabdominal (incontinencia de esfuerzo).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Revisión bimanual en posición ginecológica, se debe buscar la evidencia de la protrusión de la pared vaginal anterior con la maniobra de Valsalva.

ESTADIO DEL PROLALPSO DE ÓRGANOS PÉLVICO

Clasificar y estatificar de acuerdo al sistema CPOP el prolapso de órganos pélvicos.

Puntos de referencia clasificación POP-Q

El HIMEN se considera el punto 0 de medición. Requiere medir 8 sitios para crear un perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo máximo, semisentada en mesa de exploración ginecológica (45°) y realizando tracción de órganos (cérvix)

A los 6 puntos de referencia se les asigna números NEGATIVOS cuando se encuentren por SOBRE el himen y números POSITIVOS cuando se encuentren por FUERA de éste

ESTADIO 0 NO HAY PROLAPSO, los puntos anteriores y posteriores están en -3 cm
ESTADIO I El punto de mayor prolapso esta a UN CENTÍMETRO por arriba del himen (-1 cm)
ESTADIO II El punto de mayor prolapso esta entre 1 cm por arriba y 1 cm por debajo del himen (entre -1 y +1 cm)
ESTADIO III El punto de mayor prolapso se localiza a más de 1 cm por debajo del himen, pero NO SOBREPASA la longitud total de vagina – 2 cm.
ESTADIO IV El punto de mayor prolapso, PROTRUYE al menos la longitud total de vagina – 2 cm.

DIAGNÓSTICO

1ra elección: CLÍNICA

  • Clínica de sensación de cuerpo extraño vaginal
  • Exploración con valsalva que evidencia la protrusión de la pared vaginal
  • Diario miccional en pacientes con síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Evaluación INICIAL en pacientes con incontinencia de esfuerzo:
• EGO
• Cultivo

VOLUMEN RESIDUAL POSTMICCIONAL
Normal: Residuo 50 ml.

PRUEBA DEL Q-TIP

  • Es un examen que orienta al diagnóstico de hipermovilidad uretral.
  • Se realiza introduciendo en la uretra un hisopo lubricado y midiendo el ángulo de la uretra con el plano horizontal en reposo y ante una maniobra de valsalva.
  • Se considera positivo para hipermovilidad uretral cuando la excursión del ángulo es de 30º o más.

📌 Además del Q-tip se puede realizar la prueba de Bonney: elevación del cuello vesical y uretra con los dedos en vagina

TRATAMIENTO

MANEJO CONSERVADOR

Indicado en pacientes con grados leves de prolapso de pared vaginal anterior, sin paridad satisfecha, con alto riesgo quirúrgico y no deseo de cirugía.

  • Ejercicios de Suelo Pelviano (Kegel) Mejora el 80% del tono de la musculatura estriada uretral y el control de la micción.
  • Estimulación eléctrica
  • Biorretroalimentación.
  • Uso de pesario Intervención en estilo de vida: reducción de peso, ejercicios violentos, tratar estreñimiento y reducir el tabaquismo.

Farmacológico: Estrógenos (mejoran trofismo urogenital y restauran el colágeno), Duloxetina.

📌 NO CONFUNDAS el tratamiento farmacológico de la incontinencia de esfuerza con el de incontinencia de urgencia. Para la urgencia se indican anticolinérgicos (Oxibutinina, tolterodina o fesoterodina)

MANEJO QUIRÚRGICO

PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR (CISTOCELE) 1ra elección: COLPORRAFIA ANTERIOR:

  • Objetivo: plicatura de la fascia vesicovaginal para dar soporte.
  • Cirugía correctiva del prolapso de la pared vaginal anterior.
  • Se realiza por vía vaginal.
  • Indicación: Cistocele GRADO III y IV
  • El uso de mallas para corregir cistocele debe utilizarse solo si tiene FR para recidiva.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO MODERADA CON CISTOCELE LEVE 1ra elección: COLOCACIÓN DE MALLA SUBURETRAL LIBRE DE TENSIÓN CON ABORDAJE TRANSOBTURADOR:

Indicación: Cistocele grado III recurrente Otros procedimientos como la Colporrafia anterior, uretropexia con aguja y reparación del defecto paravaginal tienen menor rango de curación para la incontinencia específicamente.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA INCONTINENCIA DE ESFUERZO:

  • Operación de BURCH (es la mencionada en la GPC): fijación de la fascia paravaginal a los ligamentos de Cooper a cada lado
  • Operación de Marshall-Marchetti: fijación parauretral a fascia retropúbica
  • Otros: Banda suburetral libre de tensión (sencilla), Técnicas de cabestrillo, Inyecciones uretrales o esfínter artificial

📌 Prolapso MANEJO CONSERVADOR: Estadio 1, asintomáticas o no desean tratamiento quirúrgico

ALGORTIMO MANEJO

REFERENCIA

Referencia al 2º Nivel de Atención:
• Pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria con urocultivo negativo.
• Pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) estadios II-IV y aquellas con estadio I que no respondieron al tratamiento conservador.

Referencia al 3º Nivel de Atención:
• Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo recidivante y/o con alto riesgo quirúrgico.
• Pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) recidivante y/o con alto riesgo quirúrgico.

Contrareferencia al Primer Nivel de Atención :
• Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y/o prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), con diagnóstico realizado en el segundo o tercer nivel de atención que sean candidatas a manejo conservador.
• Pacientes que hayan sido intervenidas quirúrgicamente por incontinencia urinaria de esfuerzo y/o prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), con evolución satisfactoria.


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior (Cistocele) e Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. IMSS 2010

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