PARTO PRETÉRMINO

DEFINICIÓN

Es el nacimiento que se presenta antes de las 37 Semanas de Gestación o de 259 días de Fecha de Última Menstruación.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

El parto pretérmino se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas (> 4 en 20 minutos o >8 en una hora) y cambios cervicales (<20mm o Fibronectina fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm) documentados con membranas amnióticas integras entre las 20.1 a las 36.6.

De acuerdo a la edad gestacional de nacimiento, se clasifica en:

De acuerdo a su causa de clasifica en:

1. Parto pretérmino espontáneo
2. Parto pretérmino iatrógeno

ETIOLOGÍA

Se desconocen los mecanismos exactos que desencadenan el parto, pero la influencia de la Oxitocina es clara, junto con las hormonas suprarrenales materno-fetales y el tono simpático.

La adecuada hidratación, el reposo y la progesterona actúan como uteroinhibidores.

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO/IDIOPÁTICO (50%)

*Múltiples factores interactúan entre sí, dificultando la identificación y su prevención.
*FR: edades extremas, bajo nivel económico, consumo de tabaco, alcohol, cocaína, déficit nutricional, IVU, Infección cervical o amniótica, Gestación múltiple, polihidramnios, Miomatosis.

PARTO PRETÉRMINO ASOCIADO A RPM (25%)

PARTO PRETÉRMINO IATROGÉNICO (25%)

* Debido a patología materna (preeclampsia, RCI, Sufrimiento Fetal, Enfermedades Maternas) que aconsejan la finalización del embarazo antes de su término.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Contribuye hasta en 70% con la mortalidad perinatal a nivel mundial, elevada morbilidad neonatal tanto en inmediato como a largo plazo.
    • SECUELAS: Ceguera, Enterocolitis Necrotizante, PCI
  • El parto pretérmino es la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años.
  • Causa principal de productos de bajo peso.
  • Tasa de incidencia 8 – 10 % todas las gestaciones.
    • La mayoría corresponden a Parto Prematuro Tardío

FACTORES DE RIESGO

Las pacientes con antecedente de parto pretérmino espontáneo tienen un riesgo de recurrencia del 20% antes de la semana 37 y son de ALTO RIESGO.

PREVENCIÓN

  • Reposo (poca eficacia)
  • Programas de educación
  • Exámenes Cervicales
  • Monitoreo de contracciones
  • Tocolíticos profilácticos
  • Modificación de actividad física
  • Cerclaje

CÉRVIX CORTO + ANTECENTE PARTO PRETÉRMINO

  • MEDIR CON USG TRANSVAGINAL A LAS 18 – 22 SDG
    • El objetivo es determinar cambios cervicales como predictores de parto pretérmino.
    • Indicaciones: Parto pretérmino previo, malformación mûlleriana, antecedente de conización para descartar cérvix corto.
    • No está indicado como método de tamizaje en ausencia de factores de riesgo
    • Si la longitud cervical es >30 mm se puede excluir el diagnóstico.

TRATAMIENTO

1ra elección: PROGESTERONA MICRONIZADA NATURAL

  • Idealmente antes de las 24 SDG
  • Previene el parto pretérmino en pacientes de alto riesgo
  • Si se cuenta con el recurso, deberá administrarse este medicamento en las siguientes condiciones:
    • Embarazo único + cérvix corto
    • Embarazo múltiple + cérvix corto
    • Antecedente de parto pretérmino

PROGESTERONA MICRONIZADA NATURAL ADMINISTRADA VAGINALMENTE DIARIO durante un máximo de 36 semanas para:

*Mujeres asintomáticas con embarazo único
*Sin antecedentes de parto prematuro
*Longitud cervical inferior a 20 mm entre las 16-24 semanas

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1.-CONTRACCIONES UTERINAS(2 en 10 minutos, 4 en 20 minutos, 8 en 60 minutos) + cualquier de los sig:

a) Dilatación cervical ≤3 cm.
b) Borramiento ≤50%.
c) Cambios cervicales por medición de longitud cervical detectados por USG. (<20 mm)

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO

Es recomendable realizar en la paciente con sintomatología de parto pretérmino la medición de longitud cervical o prueba de fibronectina fetal (de acuerdo a la disponibilidad de recurso de cada unidad) a fin de CONFIRMAR LA PRESENCIA DE PARTO PRETÉRMINO.

FIBRONECTINA FETAL

La fibronectina es una proteína que une el corion y la decidua, se encuentra en las secreciones vaginales antes de las 20 SDG, posteriormente ese espacio se sella y ya no existe esta proteína en las secreciones y vuelve a aparecer después de las 34 SDG.+

  • Se toma a las 24 – 34 SDG ü Si se encuentra positiva significa un despegamiento corio-decidual
  • Valor predictivo positivo de 40 – 50 % para nacimiento a 2 semanas y un valor predictivo negativo de 95%
  • Si la Fibronectina Fetal es negativa, se vuelve a medir la longitud cervical en 1 semana.

¡Si la actividad uterina no es franca y existe duda de los cambios cervicales, la LONGITUD CERVICAL >30mm puede excluir el diagnóstico y no requiere hospitalización.

LONGITUD CERVICAL

1ra elección: USG TRANSVAGINAL

La longitud cervical es un método diagnóstico necesario en mujeres con amenaza de parto pretérmino, (se estima una tasa de cambio en la longitud cervical de 0.96mm/semana en pacientes que progresan a parto pretérmino y 0.86 mm/semana en las pacientes que presentan ruptura prematura de membranas).

  • Con una longitud cervical >15mm el riesgo de nacimiento en los próximos 7 días es menor de 1%
    • Con esa longitud y una Fibronectina negativa se puede dar de alta a domicilio con uteroinhibidor oral, vigilancia de cultivo vaginal y de orina + seguimiento en 2º nivel.

DIAGNÓSTICO DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

CONTRACCIONES UTERINAS (4 en 20 minutos o >8 en 60 minutos) + las sig:
1. Dilatación cervical >3m
2. Borramiento >80%
3. Con o sin membranas amnióticas íntegras.

PREDICTORES PARTO PRETÉRMINO EN 24 HORAS A MÁXIMO 7 DÍAS:
* Dilatación en la evaluación inicial >3cm
* Borramiento cervical >80%
* Sangrado Vaginal
* Ruptura Prematura de Membranas

TRATAMIENTO

ANITBIÓTICOS

IVU

Iniciar antibiótico por 4 – 7 días si el EGO (que debe realizarse de rutina) evidencia IVU. La elección del antibiótico debe realizarse en función de la susceptibilidad de la paciente, la resistencia local o geográfica documentada y la disponibilidad de medicamentos.

1ra elección: AMOXICILINA 500mg cada 6 horas durante 4 – 7 días / AMPICILINA

Se puede usar en monoterapia o en combinación con Nitrofuranos. (Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas)

CONTRAINDICADO:

  • Hidratación
  • Reposo estricto en cama (riesgo tromboembólico)
  • Hospitalización prolongada

TOCOLÍTICOS

Indicaciones:
1. Embarazo <36.6 semanas de gestación
2. Posibilidades de éxito de uteroinhibición (Índice de Gruber- Baumgarten <4)

OBJETIVOS:
1. Otorgar un tiempo suficiente para la administración de los corticosteroides Prenatales
2. Permitir la referencia de la paciente con PP a una unidad hospitalaria de 3er nivel.

Fármacos Tocolíticos:
Beta-Miméticos (Terbutalina, Orciprenalina)
Sulfato de Magnesio -> Reduce el riesgo de parálisis cerebral.
• Bloqueadores de Canales de Calcio (Nifedipino)
Nitratos
• Bloqueadores del Receptor de Oxitocina (Atosiban)
Indometacina (CONTRAINDICADO en > 33 SDG) (indicado en Enf Vascular, Hipertiroidismo, HAS, DM y limitado a menores de 32 SDG)

1ra elección: NIFEDIPINO O ATOSIBAN

Su uso debe ser a corto plazo (48 horas) para prolongar el embarazo durante al menos 48 horas, que permita la administración de esteroides prenatales y transporte a 3º nivel de atención.

CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS

CORTICOESTEROIDES (MADURACIÓN PULMONAR)

Se deberá iniciar en embarazadas con riesgo de parto pretérmino entre 24 horas y 6 días.

INDICACIONES:

Beneficios:

* Reducción del Sx de Distress Respiratorio
* Reducción de Hemorragia Interventricular
* Reducción de Enterocolitis Necrotizante
* Reducción de admisión a UCI
* Reducción de infecciones primeras 48 horas.
* Reducción de muerte

Se administra la 1º dosis prenatal aún si fuera poco probable administrar la 2º dosis porque se presente el parto, debido a que la reducción de morbimortalidad sigue siendo relevante aún con 1 sola dosis.

MONITOREO POST-ESTEROIDE

* Cambios transitorios en FCF
* Cambios en variabilidad del RCTG (revierten 4 días después)
* Prueba sin estrés no reactiva o Perfil Biofísico con puntación baja.

NEUROPROTECCIÓN

1ra elección: SULFATO DE MAGNESIO IV

Indicado antes de las 32 SDG para reducir la parálisis cerebral y trastornos del desarrollo motor en el prematuro. Indicaciones:

* Embarazo de 24 -31 SDG con Parto Pretérmino asociado a Ruptura Prematura de Membranas
* Parto Pretérmino Establecido y con 4 – 8 cm de dilatación
* Parto pretérmino indicado en las próximas 2 – 24 horas (ej. Preeclamspia con datos de severidad)

NACIMIENTO

La elección de la vía (vaginal o cesárea) se individualizará con riesgos y beneficios.

PINZAMIENTO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL EN NEONATOS PRETÉRMINO.

* ENTRE 30 – 60 segundos
* Menor número de transfusiones, anemia, episodios de hipotensión e incidencia de hemorragia interventricular comparado con pinzamiento temprano.
* Manejo activo del 3er estadio con oxitocina para prevención de la hemorragia posparto

REFERENCIA

Envío a 2º nivel:

* Embarazo y antecedente de 3 pérdidas perinatales del 2º trimestre
* Embarazo <34 SDG con antecedente de parto pretérmino previo

Envío a 3º nivel:
* Embarazo y anomalías mullerianas
* Embarazo y cervix corto
* Antecedente de parto pretérmino

DIAGNÓSTICO DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO PARTO PRETÉRMINO

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