PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

última revisión 15/06/2021

DEFINICIÓN

Alteraciones en el tejido mamario sin capacidad de diseminarse, que responden a mecanismos de tipo hormonal, factores externos (nutricionales y estilos de vida). Se manifiestan por dolor mamario, masas, nodularidad, turgencia, irritabilidad, secreción y descarga por el pezón y/o inflamación e infección, que en algunos casos pueden elevar el riesgo de patología mamaria maligna.

EPIDEMIOLOGÍA

  • MÁS DE LA MITAD de todas las mujeres desarrollan alguna forma de enfermedad benigna después de los 20 años.
  • El Ca de Mama en México se encuentra en un 12% en edad reproductiva (Mastografía con limitación).
  • Los tumores constituyen el 20% de la patología mamaria, los hay de contenido sólido y líquido.
  • El FIBROADENOMA MAMARIO es el tumor benigno más frecuente.

Las condiciones más frecuentes son:

  • Mastalgia
  • Fibroadenoma (FAM)
  • Condición Fibroquísitica (CF)
  • Papiloma Intraductal
  • Mastitis.

FACTORES DE RIESGO

• BRCA1 y BRCA2
• Anticonceptivos Orales y Terapia de reemplazo hormonal
• Gestación y lactancia
• Menstruación, perimenopausia y posmenopausia
• Hiperestrogenismo
• Tabaquismo
• Dietas ricas en grasa.

DETECCIÓN

  • La edad recomendable para el inicio del examen médico mamario rutinario es a partir de los 19 años.
  • En pacientes con BRCA1 y BRCA2 deben iniciar la exploración médica mamaria entre los 18 a 21 años de edad.
  • Enseñar a las mujeres la técnica adecuada de autoexploración de mama

eXPLORACIÓN CLÍNICA MAMARIA

1. Realizar entre el 5º y 7º día posterior a la menstruación (en menopáusicas puede ser un día fijo).
2. Se inicia con la Inspección de la pacientes sentada, con las manos en la cadera y posteriormente brazos a la cabeza.
3. Se explora el tamaño de las mamas, su simetría, lesiones ulcerativas, hoyuelos, resequedad de piel, retracciones, masas visibles, o eritema, la palpación mamaria puede ser en posición supina explorando completamente y sistemáticamente la mama, en forma circular, vertical u horizontal. Incluyendo la expresión del pezón y la exploración de ganglios axilares

TRASTORNOS FUNCIONALES

GALACTORREA

Secreción lechosa bilateral y pluriorificial que se produce fuera de la gestación y el puerperio. El tratamiento consiste en tratar la causa primaria (adenoma hipofisario, hipotiroidismo) o retirar el fármaco que la produce.

TELORREA

Secreción por el pezón que puede ser bilateral en casos de etiología farmacológica, funcional o fisiológica. Es unilateral o uniorificial en situaciones como ectasia ductal, papiloma intraductal, quistes solitarios, carcinoma ductal o enfermedad fibroquística y pluriorificial cuando la afectación es más extensa, como en la mastopatía.

La secreción puede tener un aspecto sanguinolento, típica del cáncer, de la papilomatosis y del papiloma intraductal (unilateral y uniorificial). Si es purulenta está en relación con algún proceso infeccioso, mientras que el aspecto lechoso se observa en mastopatías y trastornos funcionales. La telorrea grumosa aparece en la galactoforitis

📌 Las patologías que se asocian con mayor frecuencia a secreción UNILATERAL UNIORIFICIAL son: Papiloma intraductal único, papilomatosis múltiple, ectasia ductal

TRASTORNOS INFLAMATORIOS

MASTITIS

Es la inflamación del tejido mamario, clasificándose en infecciosa y no infecciosa. Las mastitis puerperales agudas son la forma más habitual de aparición, aunque ha aumentado la frecuencia de mastitis agudas no asociadas con la lactancia.

Gérmenes más frecuentes:

  • S. aureus
  • S. epidermidis
  • Estreptococos.

Gérmenes en Mastitis NO PUERPERAL:

TIPO DE MASTITIS AGENTE CAUSAL
Mastitis periductal Enterococos, Estreptococos anaeróbicos, Estafilococos y Bacteroides
Mastitis superficial Estafilococo y Estreptococos
Mastitis granulomatosa De origen idiopático
Absceso de glándula de Montgomery Pseudomonas aeruginosas, Proteus sp, Estreptococo y Estafilococo

La infección puede progresar y originar un ABSCESO que requiere drenaje quirúrgico. El diagnóstico diferencial ha de establecerse con el carcinoma inflamatorio, que no suele acompañarse de fiebre, pero en caso de duda se realiza biopsia.

CLÍNICA

Masa fluctuante, crepitante acompañada de cambios eritematosos sugiere la presencia de una mastitis infecciosa. Dolor en un cuadrante de la mama asociado a fiebre y linfangitis mamaria

TRATAMIENTO

  • Manejo Sintomático (Según GPC en mastitis puerperal el IBUPROFENO se considera el más eficaz)
  • Antibioticoterapia usada en mastitis puerperal: Amoxicilina + clav, ampicilina, cefalexina, DICLOXACILINA (para algunos es el de elección, no queda claro si es el de elección en GPC), si alergia: eritromicina), eritromicina, trimetoprim con sulfametoxazol
  • Antibioticoterapia usada en mastitis NO puerperal: Ciprofloxacino, clindamicina, amoxicilina + clav, cefalexina, cefalotina, metronidazol

ENFERMEDAD DE MONDOR

Que consiste en una tromboblebitis de las venas subcutáneas de la pared torácica secundaria a un trauma local. Puede persistir varios meses, pero no requiere tratamiento.

Enfermedad de Mondor, en la que se observa la típica retracción en la piel de la mama

MASTODINIA

Consiste en un dolor mamario cíclico que AUMENTA EN EL PERIODO PREMENSTRUAL y se alivia tras la menstruación. La mastodinia es el principal síntoma de las Mastopatía Fibroquística.

Debe distinguirse del dolor mamario en general (Mastalgia); siempre que exista dolor, se debe descartar la existencia de patología mamaria subyacente.

MASTALGIA

La mastalgia es el dolor de mama sin una patología mamaria adyacente, de predominio en los cuadrantes superiores externos, pudiendo estar asociado a sensibilidad y nodularidad. La clasificación de la mastalgia cíclica de Cardiff está compuesta por 3 tipos: Cíclica, no cíclica, y dolor en el tórax.. La mastalgia cíclica afecta por arriba del 40% de las pacientes antes de la menopausia, principalmente después de los 30 años de edad, aproximadamente un 8% de estas mujeres el dolor es severo y puede afectar sus actividades diarias, el dolor puede continuar por muchos años y normalmente desparece después de la menopausia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

  • AINES (naproxeno, meloxicam, piroxicam)
  • En mujeres con terapia de reemplazo hormonal considerar primero el cambio de dosis
  • Tamoxifeno, danazol (si los de 1ra línea no efectivos)
  • Otros: bromocriptina (muchos ef secundarios)

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

  • 25 g de LINAZA en la dieta diaria (primera línea en mastalgia severa)
  • Sostén con buen soporte

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA/DISPLASIA MAMARIA

DEFINICIÓN

Alteración proliferativa o involutiva de epitelio y estroma, con distorsión del patrón típico glandular Alteración de los mecanismos neurohormonales con exceso de estrógenos. Aparece en el 52% de necropsias. Más frecuente en edad fértil y generalmente bilateral.

Tipos anatomo-clínicos:

  • Enfermedad no proliferativa (68%): no asociado a aumento de riesgo de Ca. De mama. Incluye: quistes epiteliales, calcificaciones e hiperplasia leve de tipo habitual.
  • Proliferativa sin atipia (26%): mínimo aumento de riesgo de ca. De mama. Incluye: hiperplasia epitelial ductal sin atipia, alteración apocrina papilar, adenosis esclerosante y fibroadenoma. La adenosis esclerosante es el diagnóstico histopatológico más frecuente entre las biopsias por microcalcificaciones.
  • Hiperplasia atípica (4%): asociado a aumento de riesgo de carcinoma (rr:3.1). Ei riesgo aumenta aún más si se asocia a otros factores de riesgo. Incluye la hiperplasia ductal y Ia lobulillar atípica. Incluye hiperplasia ductal atípica y la hiperplasia lobulillar atípica

Diagnóstico:

  • Clínico: mastodinia premenstrual bilateral. Áreas imprecisas, induradas y dolorosas. Presencia de nódulos redondeadas delimitados en caso de forma escleroquística. Ocasionalmente puede producir telorrea.
  • Mamografía: aumento de densidad en el patrón fibroso, nodulación diseminada en la adenosis y nódulos delimitados en la escleroquística.
  • Ecografía: útil en el diagnóstico diferencial entre tumor sólido y quístico
  • Citología/biopsia.

Tratamiento

En muchos casos no precisa, sólo controles.

  • Progesterona local/oral. 2º fase del ciclo
  • Reguladores hipotálamo-hipofisarios: Clomifeno, bromocriptina, danazol, anti estrógenos.
  • No hormonales: antihistamínicos, tranquilizantes, diuréticos, vitamina A+E.

DIAGNÓSTICO

Clínica + Ecografía (o Mastografía) + Estudio Microscópico (citología e histología) PUNCIÓN-ASPIRACIÓN

Indicado en mastopatía fibroquístico de predominio nodular-quístico
Ofrece garantía diagnóstica, puesto que cura el quiste tras evacuación del contenido.

FIBROADENOMA

📌 El tumor benigno de mama más frecuente es el Fibroadenoma,

Epidemiología

Es el tumor benigno más frecuente y la primera causa de tumor mamario en menores de 25 años. Puede crecer con la gestación, la lactancia y los anovulatorios (estrógeno-dependiente) y en ese caso infartarse, produce dolor.

Clínica

Tumor de superficie lisa, móvil, bien delimitado (más frecuente en el cuadrante superoexterno), sin adenopatías. En el 15-20% de casos es múltiple y bilateral. Normalmente no produce dolor.

Gabinete

  • Mamografía: Bordes lisos, crecimiento expansivo, homogéneo, con halo de seguridad y posibles macrocalcificaciones (EN PALOMITA DE MAIZ)
  • ECOGRAFÍA: Es la primera prueba diagnóstica a realizar (portratarse de padecimiento en mujeres jóvenes) Presenta menor densidad que el tejido circundante, bordes bien delimitados, ovoide, ecos en su interior homogéneos y refuerzo posterior. Sirve para dirigir PAAF (recomendable si mide más de 1 cm).

RIESGO DE CÁNCER

Aumenta si el Fibroadenoma es complejo
La mayoría no hay aumento en riesgo
Lesiones bien definidas
Si se encuentran datos de MICROCALCIFICACIONES -> Tomar biopsia.

TRATAMIENTO

1ra elección: Seguimiento clínico y por USG ANUAL

Extirpación Quirúrgica SI:

  • Tamaño superior a 2cm
  • Rápido crecimiento
  • Duda diagnóstica
  • Cancerofobia

ADENOMA

  • Es un tumor bien delimitado, compuesto de elementos epiteliales diferenciados con escaso estroma.
    No es frecuente y afecta sobre todo a mujeres jóvenes.
  • Tubular (el más frecuente)
  • Otros: de la lactancia, del pezón, ductal y pleomórfico.
  • TRATAMIENTO 1ra elección: Extirpación completa de la lesión.

PAPILOMA INTRADUCTUAL

Se trata de proliferaciones exofíticas de células epiteliales de los conductos galactóforos sobre un eje fibrovascular.

QUISTE MAMARIO

  • Se suelen presentar en el contexto de la mastografía fibroquística y son MUY frecuentes.
  • La máxima incidencia se da entre los 40 – 50 años.
  • Pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos. Los quistes simples se encuentran frecuentemente como hallazgos ultrasonograficos. PALPABLES ➜ Lisa, móvil, NO ADHERIDA, tensión, fluctuación
  • GALACTOCELES: son una variante en donde los quistes de leche en mamas lactantes que cesan su actividad.

CLÍNICA

TUMORACIONES INDOLORAS.
• Se palpan de forma redondeada, lisa, móvil, no adherida, sensible y a la presión se nota tensión e incluso fluctuación.

DIAGNÓSTICO 1ra elección: USG

Se visualizan nódulos anecogénicos de limites muy precisos.
Morfología regular y refuerzo posterior.

TRATAMIENTO

ASPIRACIÓN POR PUNCIÓN

  • Si un quiste mamario es palpable y visible, debe ser ASPIRADO por punción.
  • Si su aspiración arroja líquido claro, transparente y sin sangre, no es necesaria la citología del líquido.
  • Requiere cita en 6 semanas para seguimiento.
  • Si el quiste es un hallazgo únicamente por USG, NO ES NECESARIA SU PUNCIÓN.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Si un quiste se resuelve posterior a la aspiración con un conteo por USG, no requiere mayor tratamiento. Si el quiste no desaparece posterior a la aspiración o existe recurrencia dentro de 6 semanas, se realiza una REMOCIÓN QUIRÚRGICA DEL QUISTE.

ECTASIA DUCTAL

  • Dilatación de un galactóforo principal o secundario, por inflamación peri ductal, ocupado por secreciones lipoideas.
  • Aparece en mujeres perimenopáusicas y menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras.
  • Se presenta por dilatación de los ductos subareolares principales
  • Da lugar a una secreción por el pezón, que si se infecta, puede abscesificar y fistulizar a piel.
  • Diagnóstico: Galactografía, ecografía, mamografía y citología por impronta.
  • Tratamiento: Generalmente no precisa, cuando precisa el tratamiento es QUIRÚRGICO

TUMOR PHYLLODES

• Aparece en la 4º – 5º década de la vida.
• Crecimiento rápido
• Riesgo aumentado Sx Li-Fraumeni
• Comportamiento Limítrofe benigno y maligno.

TRATAMIENTO

• Cirugía local RESECCIÓN AMPLIA margen mínimo 1 cm.
• Pronóstico adverso puede ser tx paliativo.


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna, en el primer y segundo nivel de Atención
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/240_GPC_Diagnostico_tratamiento_PATOLOGIA_MAMARIA_BENIGNA/GRR_PATOLOGIA_MAMARIA_BENIGNA.pdf
Manual CTO de medicina y cirugía. Ginecología y obstetricia. 5 ed. CTO editorial 2020
González Bosquet E. Ginecología. Barcelona: Elsevier; 2020.

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