PLACENTA PREVIA

última revisión 26/06/2021

DEFINICIÓN

Se considera placenta previa a la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero

Es una causa importante de hemorragia en el 3º trimestre, presentándose de manera clásica como un sangrado indoloro

ETIOLOGÍA

Se ha descrito una asociación entre DAÑO ENDOMETRIAL Y ALTERACIONES DURANTE LA CICATRIZACIÓN UTERINA, que pueden ocurrir durante la instrumentación (Legrado) o durante el corte de las paredes del útero como la cesárea o miomectomía. Etiopatogenia diversa y multifactorial, factores embrionarios y uterinos

Embrionarios:

  • División celular lenta
  • Embarazo múltiple
  • Alteraciones en la penetración del trofoblasto

Uterinos:

  • Miomas, pólipos, malformaciones uterinas ➔ Falta de espacio para correcta implantación
  • Legrados repetidos, cicatrices uterinas➔ Zonas inadecuadas de endometrio

CLASIFICACIÓN

Se clasifica de acuerdo a la distancia entre el borde placentario y el Orificio Cervical Interno. Debemos tener en cuenta la clasificación clásica, sin embargo, recientemente el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina ha recomendado no emplear más los términos de placenta central total, previa marginal o parcial y se ha determinado Placenta de Inserción baja cuando está a menos de 20 mm de OCI

Clasificación clásica:

INSERCIÓN BAJA El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 7 cm del
OCI.
MARGINAL El borde placentario alcanza los márgenes del OCI.
CENTRAL PARCIAL La placenta cubre el OCI cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay
una dilatación >3cm solo cubre parcialmente al OCI.
CENTRAL TOTAL La placenta cubre la totalidad del OCI aún con dilatación avanzada.

Nueva clasificación

¡Mencionada en la GPC 2019!

NORMAL ≥ 20 mm del OCI
Placenta de inserción baja <20 mm del OCI
Placenta previa Borde inferior de la placenta se encuentre sobre el orificio cervical interno. (confirmar a las 32 SDG)

EPIDEMIOLOGÍA

  • La incidencia de aparición de placenta previa varía entre 3,5 y 4,6 casos por cada 1.000 nacimientos
  • El sangrado asociado a placenta previa es causa del 2.3% de la mortalidad perinatal
  • El diagnóstico de placenta previa se asocia a un riesgo x10 veces mayor de hemorragia durante y después del nacimiento

FACTORES DE RIESGO

  • CESÁREA PREVIA
    • La incidencia aumenta con el número de cesáreas previas, dado que la placenta al no poder anidar sobre la cicatriz “busca” otra parte para hacerlo.
  • Multiparidad
  • Edad materna avanzada
  • Tabaquismo o Duplica el riesgo por hipoxemia que conlleva a hipertrofia placentaria compensadora.
  • Uso de cocaína
  • Embarazo múltiple (la placenta es más grande y se inserta en mayor superficie)
  • Antecedente de técnica de reproducción aislada
  • Haber tenido una gestación previa con placenta previa.

PREVENCIÓN PRIMARIA

1ra elección: USG TRANSVAGINAL A LAS 20 SDG

  • Se utiliza como TAMIZAJE para investigar ubicación de la placenta en cualquier momento del embarazo cuando se sospeche de una inserción baja.
  • Es mucho más preciso que el USG Abdominal y su seguridad está bien establecida.

Indicaciones:

  • Cesárea previa
  • Antecedente de placenta previa
  • Factores de riesgo para anomalías de inserción

📌 Confirmación diagnóstica de placenta previa o inserción baja de placenta a a partir de las 32 semanas de gestación.

CLÍNICA

Hemorragia geni­tal monosintomática, en el 70-80% de los casos; en el 10-20% restante se presenta con dinámica uterina, siendo oportuno el diagnóstico diferencial con el desprendimiento de placenta.

📌 Sangrado transvaginal monositomático

Un tercio de las pacientes tienen algún episodio de sangrado antes de las 30 semanas de gestación, otro tercio a las 30-36 semanas, y el resto después de la semana 36.

La metrorragia es de color rojo vivo, suele ser recidivante, es de aparición súbita y no siempre está relacionada con el esfuerzo, aunque puede relacionarse con el coito.

La AFECTACIÓN FETAL ocurre en los casos de hemorragias graves. El patrón de afectación suele ser grave, con aparición de bradicar­dias o desaceleraciones graves en el registro cardiotocográfico

📌 NO SE RECOMIENDA REALIZAR TACTO VAGINAL DIGITAL ANTE SOSPECHA DE PLACENTA PREVIA. La visualización con espéculo puede realizarse de manera segura.

DIAGNÓSTICO

Se realiza la VISUALIZACIÓN CON ESPÉCULO de manera inicial, se confirma con el USG. (Se realiza USG endovaginal de inicio ante sospecha de placenta previa sólo si lo realiza personal califiacado)

1ra elección: USG

  • El ultrasonido endovaginal permite delimitar adecuadamente el borde placentario inferior y su relación con el orificio cervical interno.
  • El diagnóstico se puede realizar por USG Abdominal, pero se sugiere repetir con USG Transvaginal con la vejiga vacía.

HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS:

  • Inserción Baja: Borde placentario a menos de 20 mm del OCI, sin llegar a cubrirlo.
  • Placenta Previa: Borde placentario cubre o rebasa el OCI.
Ecografía abdominal. Estudio Power-Doppler. Corte sagital. Se observa una placenta que ocluye el orificio cervical interno en su totalidad.

TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL

El tratamiento consiste en HOSPITALIZAR, valorar el estado hemodinámico de la paciente y el feto, así como la edad gestacional, realizar pruebas hemáticas y pruebas cruzadas.

Se dará MANEJO AMBULATORIO a pacientes con 72 horas sin hemorragia, prueba sin estrés reactiva, hematocrito mayor o igual a 35%, seguimiento semanal hasta el nacimiento con ultrasonido, así como tener posibilidad de traslado urgente del domicilio.

MADURACIÓN PULMOANAR

Se deben usar corticoesteroides entres las en pacientes con diagnóstico de placenta previa o inserción baja al momento de presentar sangrado.

No se recomienda la administración de tocolíticos con la finalidad de prolongar la gestación. Se podrá considerar la administración de Tocolíticos únicamente para darle tiempo a los Corticoesteroides para que funcionen (48 horas) y en el contexto de parto pretérmino y placenta previa.

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

Programar el nacimiento entre las 34 – 36 SDG en diagnóstico de placenta previa, inserción baja y antecedente de haber presentando uno o más episodios de sangrado transvaginal o presencia de factores de riesgo para nacimiento pretérmino.

📌 Programar cesárea entre 36-37 SDG en pacientes SIN factores de riesgo, sangrados o comorbilidades asociadas. Programar a las 34-36 SDG con ≥ 1 episodio de sangrado

VÍA VAGINAL

*Inserción baja de placenta (borde <20 mm OCI), marginal
* Sin sangrado transvaginal activo
* Condiciones obstétricas favorables

VÍA CESÁREA

PLACENTA PREVIA en cualquiera de sus variantes
• Se realiza USG Obstétrico previo para identificar con precisión la localización de la placenta y determinar el sitio de incisión uterina.

CONTROL DEL SANGRADO

  1. Uterotónicos
  2. Baloners intrauterinos
  3. Técnicas quirúrgicas: ligadura arterias uterinas, hipogástricas o suturas compresivas.

HISTERECTOMÍA

Se recomienda practicarla si no se logra controlar la hemorragia con las técnicas del manejo conservador.

ANEXOS

Diagnóstico diferencial de metrorragia en el tercer trimestre


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-589-19/ER.pdf

González-Merlo J, Fabre E, Laílla J.M., González E. González-Merlo. Obstetricia, 7ª ed.: Elsevier; 2018

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