RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

última revisión 13/06/2021

DEFINICIÓN

La RPM se define como la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del inicio del trabajo de parto; ocurre en el 3% de las gestaciones y se relaciona hasta con el 10% de la muerte perinatal

La Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino (RPMP) es aquella que se presenta antes de las 37 SDG.

CLASIFICACIÓN

PREVIABLE <23-24 SDG (depende de la capacidad de UCIN). Manejo: Se interrumpe el embarazo
REMOTA DEL TÉRMINO Desde la viabilidad fetal hasta las 32 SDG

Sin corioamnioitis:
Manejo conservador, en especial con peso <1500g (elevadas complicaciones de prematurez: síndrome de distrés respiratorio, la más seria). Prolongar el trabajo de parto vigilando infecciones, DPPNI, trabajo de parto y compromiso fetal. Corticoides, antibioticoterapia, tocolisis (si actividad uterina)

Con corioamnioitis (criterios de Gibbs):
Antibiótico e INTERRUMPIR EMBARAZO
CERCANA DEL TÉRMINO 32-36 SDG
El principal riesgo es la infección más que la prematuridad
No se recomienda manejo conservador
Si se logra nacimiento sin infección y sin asfixia el pronóstico es bueno

ETIOLOGÍA

Puede presentarse por diversos motivos, pero principalmente se debe a modificaciones fisiológicas de las membranas y a la fuerza ejercida por las contracciones uterinas.

1. Puede ocurrir por la prematura activación de enzimas catabólicas como las colagenasas y por fuerzas mecánicas que resulten en la ruptura.
2. Estas activaciones están relacionadas con procesos patológicos vinculados con infección o inflamación.

EPIDEMIOLOGÍA

  • La RPMP ocurre en el 3% de los embarazos, siendo responsable de 1/3 nacimientos pretérminos.

FACTORES DE RIESGO

  • Infecciones urinarias
  • Infecciones de transmisión sexual
  • IMC bajo
  • Tabaquismo
  • Parto Pretérmino Previo
  • Distención Uterina con Polihidramnios
  • Embarazo múltiple
  • Nivel económico bajo
  • Deficiencia de cobre y ácido ascórbico
  • Sangrado vaginal 2º o 3º trimestre
  • Recurrencia de RPMP (16 – 32%)
  • Iatrogenia: Amniocentesis, cerclaje.

DIAGNÓSTICO

1ra elección: CLÍNICO CON ESPECULOSCOPÍA

El pilar diagnóstico es el antecedente descrito por la paciente de salida de líquido transvaginal y la presencia de líquido en vagina o salidad de líquido a través del orificio cervical.

  • Se debe evitar hacer tactos vaginales a menos que el parto sea inminente.

Si los datos clinicos y la historia materna no son concluyentes para diagnóstico, se utilizan pruebas complementarias para confirmar:

DETECCIÓN DE PROTEÍNAS

  • Detección de IGFBP en vagina
  • Detección de PAMG-1 (Placenta alfa microglobulina 1): Es la prueba más sensible y específica, alto valor predictivo positivo

CRISTALOGRAFÍA

Se realiza en posición de Litotomía y se toma muestra con hisopo del fondo de saco posterior, se coloca enlaminilla de cristal y se seca -> Es positiva si al microscopio se observan HELECHOS

  • Sensibilidad del 88%
  • Pueden aparecer falsos negativos por contaminación de sangre, moco, semen o huellas digitales en la laminilla.

PRUEBA DE NITRAZINA

Papel De Prueba Micro Esencial Laboratory Inc Hydrion Ph 334

Consiste en evaluar el pH de las paredes vaginales o fondo de saco posterior con una Tira Reactiva que cambia de color cuando está en contacto con un pH MAYOR a 7 (cambia de amarillo a azul).

  • El pH vaginal es 4.5 – 6.9 mientras el del líquido amniótico es 7.1 – 7.3

Sensibilidad de 93%, aunque contaminantes en la vagina como semen, sangre, vaginosis, tricomona, antisépticos alcalinos podrían resultar en falsos positivos (1-17%)

Los falsos negativos (10%) pueden ocurrir por salida prolongada de líquido amniótico

ULTRASONIDO

  • Es un estudio auxiliar que puede confirmar el diagnóstico hallando Oligohidramnios
  • Considerar que pueden haber otras causas como anomalías fetales del tracto urinario o RCIU Severa.
  • La visualización normal del líquido amniótico no descarta el diagnóstico
     
  • Determinar edad gestacional
  • Presentación fetal
  • Cantidad de líquido amniótico
  • Realiazar pruebas de bienestar fetal

INSTILACIÓN TRANSABDOMINAL DE TINTE ÍNDIGO CARMÍN

  • Forma inequívoca de diagnóstico para RPMP

• Debe ser guiada por USG y se docuemnta colocando una gasa o tampón y posterior visualización de teñido color azul.

• Es invasiva y ha caído en desuso.

VIGILANCIA MATERNO-FETAL

ESTUDIO CARDIOTOCOGRÁFICO

• Se recomienda el monitoreo fetal diario usando este estudio para detectar taquicardia por el alto riesgo de corioamnioitis.
• La taquicardia fetal (>160 lpm) predice el 20-40% de los casos de infección intrauterina (falsos positivos 3%).

TRATAMIENTO

CORTICOESTEROIDES (MADURACIÓN PULMONAR)

Indicado en TODOS los embarazos de 24.0 – 34.0 SDG + RPMP. (se puede ampliar a 36 SDG en casos muy específicos, que para términos ENARM no conviene ahondar)

  • Si existen datos de corioamniotis, no se espera la maduración pulmonar y se procede a finalizar el embarazo.
  • Si se administra en productos previables (<23 SDG) no hay evidencia que apoye su utilidad.

Reducen el riesgo de las siguientes:

  • Síndrome de Dificultad Respiratoria
  • Hemorragia intraventricular
  • Enterocolitis necrotizante

EL USO DE CORTICOIDES NO AUMENTA EL RIESGO DE INFECCIÓN

ESQUEMA:

El efecto óptimo se alcanza cuando el nacimiento ocurre de 24 horas – 7 días después de haber iniciado el esquema.

BETAMETASONA 12 mg cada 24 horas (2 dosis)
DEXAMETASONA 6 mg cada 12 horas (4 dosis)

ANTIBIÓTICOS

La terapia antibiótico combinada es la indicada en el manejo conservador de la RPM y su meta es prevenir o tratar la infección ascendente intrauterina para porlongar el embarazo y disminuir morbimortalidad.

1ra elección: AMPICILINA + ERITROMICINA IV X 5 DÍAS

Es el esquema de elección en el manejo expectante de RPMP <34 SDG.

Debe darse en fetos pretérmino aunque se haya dado profilaxis contra esteptococos grupo B para prevenir la transmisión vertical.

  • CONTRAINDICADO AMOXICLAV porque se asocia a Enterocolitis Necrotizante

CULTIVOS

Se deberá obtener muestras cervicales para Chlamydia, Gonorrea y Estreptococo Grupo B

Considerar el tratamiento profiláctico (penicilina) en portadoras de Estreptococo Grupo B y feto viable.

RETIRO DE CERCLAJE

  • • EMBARAZOS >34. SDG portadoras de cerclaje y RPMP se recomienda interrumpir la gestación con previo retiro del cerclaje.
  • • EMBARAZOS <34 SDG y RPMP se valora manejo conservador posterior al retiro del cerclaje, ya que conservarlo incrmenta la morbilidad infecciosa.

TOCOLISIS

El manejo con anti tocolíticos NO ESTA INDICADO ni de manera profiláctica ni terapéutica en mujeres con RPMP.

Se pueden usar solamente para dar oportunidad al esquema de maduración pulmonar.

SULFATO DE MAGNESIO

Se debe consdierar en RPMP <32 SDG para reducir el riesgo de parálisis cerebral.

FINALIZAR EL EMBARAZO

>34SDG Interrupción del embarazo
32-33 SDG Si madurez pulmonar comprobada: Inducir trabajo de parto
Maduración cervical (Bishop):
Maduración inadecuada ➭ misoprostol o dinoprostona
Maduración adecuada ➭ oxitocina
<32 SDG Maejo expectante, informar riesgo de corioamnioitis y el beneficio de disminuir el síndrome de distréss respiratorio, internamiento en UCIN y cesárea

ANEXOS


complementa tu estudio


Bibliografía
Diagnostico y tratamiento de la ruptura prematura de membranas pretérmino. Guía de evidencias y recomendaciones. Guía de practica clínica. México. CENETEC 2018

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SEDENA-446-18/ER.pdf

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