TRABAJO DE PARTO

última revisión 19/06/2021

DEFINICIÓN

Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto de 22 semanas o más desde el interior de la cavidad uterina por vía vaginal, incluyendo la placenta y sus anexos.

📌 La acción más importante por parte del feto: producción de ACTH, posiblemente induci­da por la CRH: producción de cortisol y precursores de los estrógenos.

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

📌 El verdadero trabajo de parto se inicia con borramiento del 50% y dilatación de 2 cm (Pródromos <2 cm, Fase latente 2-5 cm, Fase activa 5-10cm)

Por acuerdo, el parto se ha dividido en tres etapas:
• Primera etapa o período de dilatación. (subdividida en Latente y Activa)
• Segunda etapa o período expulsivo.
• Tercera etapa o período de alumbramiento.

FASES DEL PRIMER PERIODO

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Curva de Friedman

1º PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

Duración de las distintas fases del período de dilatación o primer período del parto

VIGILANCIA CONTRACCIONES UTERINAS

Las contracciones uterinas se deben monitorear cada 30 – 60 minutos por periodos de 10 minutos con la mano extendida sobre el abdomen materno y sin presionar.

VIGILANCIA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

La FCF debe auscultarse antes, durante y después de las contracciones y se sugiere un control cada 30 – 45 minutos (NOM-007) La basal se tomará entre contracciones, son valores normales 120 – 160 lpm. (se eleva durante contracciones) Los valores fuera de ese rango se consideran signos de hipoxia leve.

FASE LATENTE

No es posible establecer la duración de la fase latente de la primera etapa del parto debido a la dificultad de determinar su COMIENZO. La fase latente se compone de los siguiente:

  • CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS
  • MODIFICACIONES CERVICALES
  • DILATACIÓN CERVICAL MENOR A <5 CM

📌 Ofrecer la inducción de trabajo de parto entre las semanas 41 y 42, para evitar los riesgos inherentes al embarazo prolongado.

DURACIÓN

  • Tiene una duración aproximada de unas 8 horas en la gestante nuligesta y de unas 5-6 horas en las multíparas
  • EN MUJERES NULÍPARAS, la duración media de la fase LATENTE fue de 3.7-5.9 horas (GPC)

FASE LATENTE (INDICACIONES DE INGRESO)

  • Sangrado transvaginal
  • Dolor
  • Contracciones uterinas
  • Cefalea
  • Acúfenos, fosfenos
  • Líquido transvaginal
  • Disminución de movimientos fetales

FASE ACTIVA

NULÍPARAS promedio 3.8-4.3 horas (GPC)

La fase activa del trabajo de parto es un periodo que se caracteriza por:
* Actividad Uterina REGULAR Y DOLOROSA
* Modificaciones Cervicales (>50% borramiento)
* Inicia a partir de los 5 cm de dilatación y termina con la dilatación cervical completa.

1. FASE DE ACELERACIÓN: 4 – 6 cm
2. FASE DE PENDIENTE MÁXIMA: 6 – 8 cm
3. FASE DE DESACELERACIÓN: 9 – 10 cm (1 hora en multípara – 3 horas en nulípara)

DURACIÓN

INGRESO A SALA DE LABOR

El ingreso a sala de labor en embarazo normoevolutivo deberá considerarse a partir de la fase activa del trabajo de parto.

REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO: no es recomendado de manera rutinaria en quien desencadenó TP espontáneo.

  • MONITORIZACIÓN FCF: auscultar con Pinard o monitor fetal Doppler en el momento del ingreso a labor.
  • Vigilar intermitentemente cada 15 – 30 minutos durante 1 minuto inmediatamente después de la contracción (GPC) o cada 60 minutos (NOM 007).

TACTO VAGINAL: realizarlo cada 4 horas durante la fase activa. Cada 2 horas según Curso.

Medidas generales:

Favorecer la micción espontánea al momento del ingreso a sala de labor. Ingesta de líquidos claros. Libre movilidad y adopción de la postura vertical. FCF cada 15 -30 min (GPC) o cada 30-45 min (NOM). Tacto Vaginal cada 4 horas (GPC).

NO RECOMENDADO

  • Uso de Oxitocina para abreviar TP
  • Amniotomía para abreviar TP
  • Uso de antiespasmódicos para abreviar TP

2º PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

  • Este periodo inicia desde la dilatación completa (10 cm) y concluye con la expulsión del feto.
  • Duración promedio: 60 minutos (máximo 2 horas)
  • NULÍPARAS 14 a 66 minutos. (GPC)

INGRESO A SALA DE EXPULSIÓN

Se deberá ingresar cunado se encuentre en el 2º periodo de trabajo departo (dilatación completa) y una vez que se haya evaluado el descenso adecuado de la presentación.

MONITORIZACIÓN FCF: auscultar intermitentemente al termino de una contracción, cada 5 minutos.

MEDIDAS GENERALES:

  • Libre adopción de postura durante el nacimiento (incluyendo posición vertical)
  • Prevenir trauma perineal con aplicación de compresas calientes y protección manual de periné.

NO RECOMENDADO

  • Uso de Episiotomía rutinaria en mujeres sanas.
  • Dirigir el pujo materno durante el 2º periodo
  • Maniobra de Kristeller (ruptura uterina y daño al RN)

PROTECCIÓN DEL PERINÉ

Masaje perineal disminuye los desgarros

Maniobra de Ritgen
Maniobra Finlandesa

EPISIOTOMÍA

1ra elección: TÉCNICA MEDIOLATERAL

Deberá realizarse bajo analgesia adecuada

Valorar en:

  • Periné corto
  • Presentación de cara, compuesta o de nalgas
  • Distocia de hombros
  • Necesidad de parto instrumentado

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

  • ACOMODACIÓN Y ENCAJAMIENTO
    Adaptación del polo cefálico al estrecho superior de la pelvis. nivel de las espinas isquiáticas. Diámetro biparietal en el anteroposterior de la pelvis (sutura sagital interparietal coincide con el diámetro transverso). No es infrecuente que también utilice uno de los diámetros oblicuos, de preferencia el OIIA (Variedades posteriores causan problemas)
  • DESCENSO Y ROTACIÓN INTRAPÉLVICA
    Tiene por objeto adaptar el diámetro suboccipitobregmático al diámetro anteroposterior del estrecho inferior. Rotación intrapélvica describe un arco de 45° cuando el encajamiento es oblicuo anterior, o de 90° en los casos en que el encajamiento es transverso
  • FLEXIÓN
    El mentón contacta con el tórax y el feto opone a la pelvis una circunferencia cefálica cuyo diámetro es el SUBOCCIPITOBREGMÁTICO.
  • DESPRENDIMIENTO (DEFLEXIÓN)
    Cuando la cabeza atraviesa el orificio vulvar inicia su deflexión. Actualmente se sugiere que la deflexión no tiene lugar solo en la articulación occipitoatloidea, sino que participa toda la columna cervical.
  • ROTACIÓN EXTERNA Y PARTO DE HOMBROS
    Una vez desprendida la cabeza en occipitopúbica (OP) sufre una segunda rotación, esta vez externa y de 90°, al objeto de situar el diámetro bisacromial de los hombros. Tras la exteriorización de los hombros, el resto del cuerpo sale sin dificultad.

📌 RECUERDA que el encajamiento asinclítico es cuando al encajamiento la sutura sagital se acerca alpubis o al sacro

Variedades del encajamiento de la cabeza fetal en el estrecho superior de la pelvis. En función de la posición del occipital fetal con relación a la pelvis materna se distingue: A. Occipitoilíaca izquierda anterior (OIIA). B. Occipitoilíaca derecha anterior (OIDA). C. Occipitoilíaca izquierda transversa (OIIT). D. Occipitoilíaca derecha transversa (OIDT). E. Occipitoilíaca izquierda posterior (OIIP). F. Occipitoilíaca derecha posterior (OIDP).
Esta es la secuencia clásica. En el Gonzalez Merlo de Obstetricia se puede leer que la flexión no ocurre sólo durante el descenso, al contrario, el descenso ocurre sólo en una actitud de ligera flexión, la cual continúa y se culmina al pasar el ecuador de la presentación por las espinas ciáticas

3º PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

Comienza desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical hasta la expulsión de la placenta (ALUMBRAMIENTO)

Duración promedio de 30 minutos.

Técnicas de tracción controlada del cordón para facilitar la separación y el alumbramiento placentario:

La maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal asegura el fundus uterino para prevenir la inversión uterina, mientras la otra mano ejerce una tracción mantenida hacia abajo sobre el cordón.
La maniobra de Credé: el cordón se fija con una mano mientras que el fundus uterino es asegurado y traccionado hacia arriba con la mano abdominal.

Mecanismos del alumbramiento

  • SCHULTZE: Se presenta cuando la superficie fetal o el amnios es la primera en aparecer durante el alumbramiento de la placenta. Durante el alumbramiento de la placenta, se forma un hematoma retro placentario que empuja el centro hacia adelante y hace que se separe y se acerque a la cavidad uterina. Con el efecto de este hematoma, la placenta desciende, arrastra las membranas y las desprende de su inserción uterina, por consiguiente, el amnios brillante que cubre la superficie placentaria se presenta en la vulva. La sangre del sitio placentario se vierte en el saco membranoso y no escapa al exterior hasta después de la expulsión de la placenta.
  • DUNCAN: Se presenta cuando la superficie materna es la primera en aparecer durante el alumbramiento de la placenta. La placenta se separa primero por la periferia, como resultado, la sangre acumulada entre las membranas y la pared uterina escapa por la vagina, en esta circunstancia la placenta desciende por los lados y la superficie materna es la primera en aparecer.

PINZAMIENTO DE CORDÓN UMBILICAL

TARDÍO: Realizarlo durante 30 – 60 segundos (SEGÚN NOM 007) después del nacimiento en recién nacidos de término o pretérmino que no requieren VPP. Se recomienda el pinzamiento y corte tardío del cordón umbilical (1-3 minutos). No se recomienda el pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical, salvo que el recién nacido sufra hipoxia y deba ser trasladado de inmediato para su reanimación. (Según la GPC «cuando deje de latir»)

INMEDIATO: en presencia de DPPNI, placenta previa, Ruptura Uterina, Desgarro del Cordón, Paro cardiaco materno o Asfixia Neonatal.

UTEROTÓNICOS

Se recomienda administrar uterotónicos durante el manejo activo del 3º periodo para reducir el riesgo de hemorragia postparto.

1ra elección: OXITOCINA 10 UI (IV O IM)

NO RECOMENDADO:

  • Revisión manual de cavidad uterina de rutina (endometritis)
  • Antibiótico profiláctico sin complicaciones

REVISIÓN DE CAVIDAD UTERINA

Practica que suele ser muy dolorosa y puede tener consecuencias en su salud (respuesta vagal -infecciones)

Indicaciones:

  • Sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas
  • Alumbramiento manual previo
  • Sospecha de lesiones corporales uterina y cesárea anterior
  • Hemorragia uterina postparto
  • Parto Pretérmino
  • Ruptura de membranas de 6 horas o mayor
  • Parto fortuito
  • Óbito.

📌 Se estima que la media de PÉRDIDA DE SANGRE es de 500 ml. El equipo obstétrico debe estar alerta en caso de sangrado masivo y estar preparado para intervenir si es necesario.

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

CONTACTO MATERNO

Si se presenta sin complicaciones, se debe mantener en contacto con piel durante la PRIMERA HORA después del nacimiento, con la finalidad de promover la lactancia materna.

ASPIRACIÓN

No realizar aspiración de boca y fosas nasales de rutina si el líquido amniótico es claro e inicia con respiración espontánea.

VITAMINA K

Se recomienda que a todos los recién nacidos se les administre 1 mg de vitamina K intramuscular después del nacimiento, como profilaxis para enfermedades hemorrágicas.

BAÑO

Se recomienda el baño del recién nacido 24 horas después del nacimiento. Se debe procurar que la vestimenta del neonato sea adecuada y se encuentre a temperatura ambiente.

RECOMENDACIONES

  • Mantener su dignidad, privacidad y confidencialidad, así como el asegurar la ausencia de daño y maltrato, permitiendo la posibilidad de una elección informada y continua durante el trabajo de parto y el nacimiento.
  • La duración del 1º Periodo aumenta con la edad materna y el IMC.
  • Los embarazos no complicados se les debe dar oportunidad de iniciar trabajo de parto espontáneo.
  • Las pacientes en FASE LATENTE (igual o menor a 4cm) NO deben ser ingresadas a sala de labor.
  • Si el parto está en las 41 – 42 SDG se debe ofrecer inducción para evitar riesgos inherentes.
  • En todas las puérperas Rho (D) negativas se debe pinzar el cordón umbilical únicamente en el extremo que corresponde a la persona recién nacida, dejando sin pinzar su extremo placentario y se debe evitar, en lo posible, la revisión de la cavidad uterina.

MANEJO DEL DOLOR EN EL PARTO

1ra elección: ANALGESIA EPIDURAL

  • Se recomienda la analgesia epidural para el alivio del dolor en mujeres sanas que así lo soliciten, más no debe de ofrecerse de manera rutinaria.
  • Siempre que se cuente con la posibilidad, la analgesia epidural deberá proporcionarse a la mujer en trabajo de parto en el momento en que lo solicite, sin importar la dilatación cervical que cuente, procurando emplear la menor dosis posible de anestésico.

La anestesia regional debe administrarse en el momento en que la mujer en trabajo de parto lo solicite, aún durante la fase latente.

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

  • Respiración profunda
  • Relajación muscular progresiva
  • Musicoterapia.

LACTANCIA MATERNA

  • DURANTE LA PRIMERA HORA después del nacimiento, todas las madres deben de recibir apoyo para iniciar la lactancia, dentro de la primer hora del puerperio.
  • Asociado a succión efectiva, mejor técnica, fortalece relación, control de temperatura neonatal, mejora estabilidad metabólica, mejora evacuaciones, mayor duración de la lactancia.
  • Las madres producen 30 – 100 ml de calostro en las primeras 24 horas; en 2º día aumenta 5 – 15 ml.
  • En la 2º semana disminuye la plenitud del seno pero no disminuye producción de leche.

ANEXOS

Duración del PRIMER PERIODO en nulíparas

VIGILANCIA EN SALA DE LABOR

VIGILANCIA Y MANEJO DEL PERIODO EXPULSIVO

VIGILANCIA Y MANEJO DEL PUERPERIO INMEDIATO


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
González-Merlo J, Fabre E, Laílla J.M., González E. González-Merlo. Obstetricia, 7ª ed.: Elsevier; 2018.

Vigilancia y atención amigable en el trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. Guía de Práctica Clínica: Guía de Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-052-19ER.pdf

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