TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

DEFINICIÓN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA EN EL EMBARAZO

Es la hipertensión que esta presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 SDG. De acuerdo la etiología puede ser primaria o secundaria.

Cuando se diagnostica hipertensión arterial secundaria durante el embarazo deberá determinarse la etiología (enfermedad renovascular, enfermedad de Cushing, etc.) en la medida de lo posible.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 SDG con AUSENCIA PROTEINURIA demostrada por recolección de orina de 24 horas o por cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra al azar.

PREECLAMPSIA

Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa (tira reactiva 1+, muestra asilada con 30 mg de proteínas en dos muestras de 4 – 6 h), lo que ocurre por primera vez después de las 20 SDG, durante el parto o en el puerperio.

También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.

PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD

Clínica:

Cefalea persistente o de novo
Alteraciones visuales o cerebrales
Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
Dolor torácico o disnea
• Signos de disfunción orgánica.
Hipertensión severa (sistólica ≥160 y/o diastólica ≥110 mm Hg)
Edema agudo pulmonar • Sospecha de desprendimiento placentario.

Laboratorio:

• Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL)
• Incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica
• Disminución de plaquetas < 100,000/ mm3

SÍNDROME DE HELLP

Denominación en inglés (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Plaquetas bajas) es una presentación particular de la preeclampsia severa. (Hemolisis and Enzymes Liver and Low Plates)

EPIDEMIOLOGÍA

Þ Los trastornos Hipertensivos del embarazo son la complicación más común.
ÞAfectan el 15% de los embarazos
Þ Causa de muerte materna en un 18%.
Þ Complicación más frecuente: EVC.

FACTORES DE RIESGO

Preeclampsia en embarazo previo menor a 34 SDG
Primigesta
• Embarazo Múltiple
• Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana)
Periodo intergenésico mayor a 10 años
Edad <20 años
• Edad >40 años
• Enfermedades Autoinmunes (LES,Sx Antifosfolípidos)
Enfermedades Preexistentes (DM,HAS, Nefropatía)
Nuliparidad
IMC >30
• TA >130/80 mmHg antes de las 20 SDG

PREVENCIÓN

Las intervenciones preventivas para la forma de preeclampsia con presentación temprana, se recomiendan en población con riesgo aumentado de preeclampsia, iniciándolas antes de las 16 semanas de gestación.

ASA: iniciar antes de las 16 SDG con 100 mg /día. La dosis de aspirina que han demostrado una reducción significativa de riesgo de preeclampsia oscilan entre 80-150 mg / día. Dosis menores no se asocian con disminución del riesgo
CALCIO: indicado en áreas de baja ingesta de calcio dietético. Dosis 1.5 -2.0 g de Calcio elemental al día.

PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA

La combinación de biomarcadores angiogénicos entre el primer y segundo trimestre junto con las características clínicas como: raza, índice de masa corporal y la presión arterial, tienen un mayor valor predictivo para los casos graves y preeclampsia de inicio temprano.

DEERMINACIÓN DEL IP DE LA ARTERIA UNERINA
o Se recomienda en embarazo y alto riesgo de preeclampsia, realizarlo en 1º y 2º trimestre.

DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS
o En embarazo y bajo riesgo de preeclampsia, se puede utilizar como predictor.

PREECLAMPSIA

ETIOLOGÍA

1. Mala invasión del trofoblasto (en lugar de una circulación de baja resistencia se hace una circulación de alta resistencia) CAUSA daño endotelial -> hipertensión.

2. Alternativa: Desbalance de prostaglandinas [Prostaciclina (endotelio) – Tromboxano (plaqueta)] Favorece vasoconstricción + agregación plaquetaria + radicales libres

DIAGNÓSTICO

MEDICIÓN DE PROTEINURIA

GOLD STANDARD: PROTEINURIA EN ORINA DE 24 HORAS

§ Proteinuria significativa mayor que o igual a 300 mg por 24 horas.
§ En aquellas pacientes en quienes es necesario identificar rápidamente la presencia de proteinuria por sospecha de preeclampsia, se recomienda considerar realizar una cuantificación en orina de 8 a 12 horas como alternativa o Punto de corte -> Proteinuria >150 mg/dL

TIRA REACTIVA DE ORINA

• El análisis de orina por tira reactiva mide la concentración de proteína en la orina a través de un método semi cuantitativo por colorimetría.

• Las pruebas de tira reactiva de orina convencional siguen siendo el pilar de la detección de proteinuria en la práctica obstétrica. (se toman como primer estudio diagnóstico)º

COCIENTE PROTEÍNA / CREATININA

Es un método conveniente y relativamente rápido para cuantificar la proteinuria en el embarazo.

Cociente <0.15 Normal, la proteinuria es <300 mg
Cociente 0.15 – 0.7 No concluyente, debe ser evaluada con recolección de 24 horas.
Cociente >0.7 Muy probable proteinuria significativa, más de 300mg en una
recolección de 24 horas.

Si no se puede realizar la Cuantificación en 24 horas, el punto de corte será 0.28

ESTABLECER DIAGNÓSTICO DE PROTEINURIA

1.- Proteínas en una recolección de orina de 24 horas es mayor o igual a 300 mg.
2.- Presencia de 1+ en tira reactiva en una muestra tomada al azar.
(Utilizar solo si los métodos cuantitativos no están disponibles).
Una tira reactiva negativa no descarta proteinuria y requiere confirmación por un método cuantitativo.
3.- Cociente proteínas/Creatinina urinaria en una muestra de orina al azar mayor o igual a 0.28.

CLASIFICACIÓN

1. Preeclampsia
2. Preeclampsia Con Datos de Severidad

DATOS DE SEVERIDAD POR SÍ SOLOS

Hipertensión sistólica +160 y diastólica +110

Proteinuria > 5g en orina de 24 horas

Oliguria menor a 400 ml en 24 horas

Alteración del estado de conciencia o coma

Síntomas de vasoespasmo severos o irritabilidad del SNC, alteraciones visuales o cerebrales cefalea INTENSA

TRATAMIENTO PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD

ANTIHIPERTENSIVOS

METAS:

Preeclampsia sin comorbilidad 155-130 / 105 -80 mmHg
Preeclampsia con comorbilidad 139-130 / 90-89 mmHg

1ra elección:

LABETALOL V.O.
ALFAMETILDOPA V.O
NIFEDIPINO V.O.
METOPROLOL (contraindicado en asma porque desencadenan tos)
HIDRALAZINA V.O.

Al iniciar el tratamiento antihipertensivo, se procede a protocolo de vigilancia que incluya lo siguiente:

Þ Mediciones diarias de presión arterial en domicilio
Þ Laboratorio cada 10 – 15 días
Þ Decisión de egreso hospitalario o periodicidad de consultas prenatales

EFECTOS ADVERSOS

Labetalol Nifedipino Hidralazina Alfametildopa
§ Bradicardia Neonatal
§ Náusea
§ Vómito
§ Uteroinhibición
§ Hipotensión Arterial
§ Taquicardia
§ Cefalea
§ Rubor
§ Edema
§ Estreñimiento
§ Taquicardia
§ Angina de Pecho
§ Cefalea
§ Bochornos
§ LES
§ Anorexia
§ Hipotensión
Ortostática
§ Sedación
§ Xerosis
§ Edema
§ Retención de Sodio

TRATAMIENTO PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD

Toda paciente con preeclampsia severa independientemente de la edad debe CONSIDERARSE EL NACIMENTO EN BREVE.

PRETÉRMINO Antihipertensivo + Maduradores + Profilaxis Eclampsia + Conducta
Expectante
TÉRMINO FINALIZAR EMBARAZO.

ANTIHIPERTENSIVOS

Meta terapéutica: TA 155-130 / 105 -80 mmHg

1ra elección:

Nifedipino cápsulas de acción corta

y/o

Hidralazina IV

y/o

Labetalol IV

2da elección: Metildopa o Clonidina

§ Alternativa en caso de no contar con fármacos de 1ra línea IV

PREVENCIÓN DE ECLAMPSIA

1ra elección: SULFATO DE MAGNESIO

Está indicada la profilaxis de eclampsia en todas las mujeres durante el embarazo, parto, cesárea y posparto que tengan diagnóstico de Precclampsia con Datos de Severidad.

ESQUEMA ZUSPAN ESQUEMA COLLABORATIVE ECLAMPSIA TRIAL
Sulfato de Magnesio 4g IV para 30 min
+
Sulfato de Magnesio 1g x hora IV
Sulfato de Magnesio 4g IV en 5 minutos
+
Sulfato de Magnesio 1g x hora IV y mantener 24
horas.

2da elección: FENITOÍNA

Indicada cuando el Sulfato de Magnesio no se encuentre disponible, este contraindicado o no haya respuesta al tratamiento.

CRISIS HIPERTENSIVA

1ra elección: LABETALOL IV O NIFEDIPINO ORAL

2da elección: Hidralazina IV

§ Debe manejarse en una UCI
§ Establecer si es emergencia o urgencia y terapéutica específica si hay daño orgánico.

ECLAMPSIA

DEFINICIÓN

Es la PRESENCIA DE CONVULSIONES GENERALIZADAS INEXPLICABLES en pacientes con preeclampsia y acompañado de una disfunción orgánica. Tiene una indicdencia de 0.2 – 0.5% de todos los embarazos.

La GANANCIA DE PESO EN 3º TRIMESTRE puede representar el primer signo antes del desarrollo de la eclampsia. El edema puede estar ausente hasta en un 26% de las eclampsias.

CLÍNICA

SÍNTOMAS PREMONITORIOS:

§ Aumenta la TA de forma brusca
§ Alteraciones visuales (fotopsia corticotemporal)
§ Cefalea en ¾
§ Movimientos anormales (clonus)

Las convulsiones en eclampsia son generalmente autolimitadas en 1 a 2 minutos.

COMPLICACIONES:

Bradicardia fetal -> Seguida de taquicardia reactiva
• Desprendimiento placentario (7-10%)

DIAGNÓSTICO

La presencia de Convulsiones + Preeclampsia es diagnóstico de Eclampsia.

El diagnóstico de Eclampsia se asocia, sobre todo, a Proteinuria (1+ en tira reactiva). L

a Hipertensión Severa (>160/110) se presenta en el 20 – 54%, mientras que la Hipertensión (160-140 / 110 – 90) se encuentra en el 30 – 60%. Sin embargo, un 16% tuvo ausencia de hipertensión.

TRATAMIENTO

1ra elección: SULFATO DE MAGNESIO

– Deberá ser continuado por lo menos 24 horas después de la última convulsión.
– Si existen recurrencias pueden tratarse en Bolos.
VILIGAR DIURESIS, Debe estar >30 ML/HORA O >100ML/4 HORAS

2da elección: BENZODIACEPINAS (DIAZEPAM) O FENITOÍNA

  • Indicada en recurrencias que no respondan a Sulfato de Magnesio o contraindicación del mismo.

SÍNDROME DE HELLP

DEFINICIÓN

Es una variante atípica de la preeclampsia severa que ocurre en el 4 – 12 % de los casos y se asocia a hemólisis microangiopática, elevación de enzimas Hepáticas y Trombocitopenia:

1. Hemólisis
2. Enzimas hepáticas elevadas
3. Plaquetas bajas La complicación más frecuente es el parto pretérmino.

Riesgo de morbilidad y mortalidad materna: epigastralgia, hipertensión arterial grave, DPPNI, Eclampsia, Plaquetas <50,000mm3, TGO >150 U/L y Creatinina Sérica >1mg

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del Síndrome de HELLP se efectúa con los siguientes datos:

1. Bilirrubina Total >1.2 mg/dL
2. Transaminasas Séricas >70 U/L
3. DHL >600 U/L
4. Plaquetas <100,000 mm3

TRATAMIENTO

1ra elección: INTERRUPCIÓN EMBARAZO

La paciente con embarazo y síndrome de HELLP con feto viable es recomendado la terminación del embarazo una vez lograda la estabilización materna.

MADURACIÓN PULMONAR

Las pacientes con gestación <34 semanas, clínicamente estables, podrían esperar la resolución del embarazo entre 24 a 48 horas, a fin de recibir el beneficio de madurez pulmonar fetal.

• Betametasona 12mg IM cada 24 horas, 2 dosis
• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis.

Cuando solo 2 de los criterios mencionados están presentes, se considera un Síndrome de HELLP Incompleto.

RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO

La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia. Lo cual depende de las condiciones maternas y la edad gestacional.

MANEJO CONSERVADOR

En la mujer con preeclampsia sin datos de severidad y con gestación entre las 24 a las 33.6 semanas puede ser considerado, siempre y cuando se cuente con servicios de cuidados intensivos neonatales.

Si las condiciones materno fetales lo permiten, se podría considerar esperar para inducción de madurez pulmonar fetal, un periodo de 24 a 48 horas después de la última dosis de corticoesteroides.

RESOLUCIÓN INMEDIATA

Indicada en pacientes con >37 SDG y de acuerdo a las condiciones obstétricas se valora la vía de resolución.

INDICACIONES DE CESÁREA

REFERENCIA

ENVÍO A 2º NIVEL:

* TA >140/90 mmHg
* Proteinuria y sintomatología de preeclampsia
* TA >160/110 mmHg con o sin síntomas o alteraciones de laboratorio.
* Puerperio con persistencia de TA >160/110 mmHg.

ENVÍO A 3º NIVEL:

• Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 24-31 semanas de gestación.
• Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 32-36.6 semanas, en quienes la resolución del embarazo sea retrasada por 24-48 hrs. para administrar esquema de inductores de madurez.

HOSPITALIZACIÓN URGENTE:

• Hipertensión severa
• Dolor en epigastrio
• Dolor en hipocondrio derecho
• Náusea y vómito

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