VAGINITIS INFECCIOSA

DEFINICIÓN La Cervicovaginitis infecciosa es la inflamación de la mucosa vaginal, cuya causa generalmente se debe a infecciones por hongos (cándida), bacterias (Vaginosis) y el protozoario Tricomonas Vaginalis (Tricomoniasis). Se caracteriza por uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo), prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patógenos.

SECRECIÓN NORMAL FLORA VAGINAL NORMAL
• Inodoro
• Clara
• Viscosa
pH ácido 4.5 o menos
• Ausencia de neutrófilos
• Responde a cambios hormonales del ciclo menstrual.
• Lactobacilos
• Gardnerella vaginalis
• Escherichia coli
• Estreptococo b.
• Micoplasma hominis
• Cándida albicans

EPIDEMIOLOGÍA

Þ Representa una de las primeras causas de consulta en unidades médicas.
Þ La enfermedad genital aumenta el riesgo de Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI).
Þ Riesgo aumentado de complicación de embarazo, VIH y problemas de fertilidad.

FACTORES QUE MODIFICAN LA FLORA VAGINAL

  • ANTIBIÓTICOS: suprimen el crecimiento de los organismos comensales (predominio de cepas patógenas)
  • DUCHAS VAGINALES: alteran el pH y suprimen bacterias endógenas
  • COITO: la introducción de semen eleva el pH tan alto como 7.2 por 6-8 horas, haciendo susceptible la recepción de patógenos.
  • CUERPO EXTRAÑO: altera dramáticamente los mecanismos de limpieza vaginal

ETIOLOGÍA

Vaginosis Bacteriana 40 – 50%
Candidiasis Vaginal 20 – 25 %
Tricomoniasis < 15 %
Otros: Chlamydia, N. gonorrhoeae, Mycoplasma Menor porcentaje

VAGINOSIS BACTERIANA

DEFINICIÓN

Infección bacteriana producida por la sustitución de la flora vaginal saprofita normal por altas concentraciones de Gardnerella vaginalis, Micplasma hominisy bacterias anaerobias.

Es una infección polimicrobiana resultado de remplazo de peróxido de hidrógeno normal que produce el lactobacilo, generando crecimiento excesivo de organismos predominantemente, perdiendo acidez vaginal con un pH mayor de 4.5, no considerada como infección de transmisión sexual, ya que algunas mujeres sin vida sexual la presentan.

EPIDEMIOLOGÍA

Þ Es la infección vaginal más predominante en mujeres en edad reproductiva.
Þ Prevalencia en Latinoamérica 41 – 49 %
Þ Su presencia en el embarazo se relaciona con abortos, partos prematuros, RPM y Endometritis.
Þ Su presencia no hace necesario dar tratamiento o seguimiento a la pareja.

FACTORES DE RIESGO

• Lavado vaginal (duchas vaginales)
Cunnilingus receptivo
• Raza negra
• Reciente cambio de pareja sexual
• Tabaquismo
Uso de anticonceptivos hormonales
• Infección de transmisión sexual (ITS)

CLÍNICA

ASINTOMÁTICA: alrededor del 50% de las pacientes son asintomáticas.

LEUCORREA o flujo vaginal fluido, de color blanco o grisáceo.
Fetidez con olor a pescado
• No produce dolor, ni comezón, ni irritación.

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: PUNTUACIÓN DE NUGENT

§ Es un sistema de puntos basado en la suma ponderada de los siguientes morfotipos bacterianos:
§ Bacilos Gram positivos tipo lactobacillus, Cocobacilos Gram variables pleomórficos tipo ardnerella/bacteroides y Bacilos Gram negativos curvos tipo mobiluncus spp

CRITERIOS DE AMSEL

pH Vaginal > 4.5
Flujo vaginal grisáceo-blanco, líquido, con olor a pescado
Prueba de Aminas con KOH+ (Prueba de Whiff)
Presencia de Células Clave en al menos 20% de las células en Fortis (el dato más específico)

PRUEBA DE AMINAS

§ Consiste en añadir una gota de Hidróxido de Potasio (KOH) al 10% a una muestra de flujo vaginal.
§ La respuesta positiva se produce mediante la liberación de aminas que conlleva la aparición de un olor fétido.

pH VAGINAL

§ En la vaginosis bacteriana el pH asciende por arriba de 4.5

FROTIS CON TINCIÓN DE GRAM

§ Se observan Células Clave (clue-cells) por fijación de cocobacilos en la superficie de las células vaginales.

CRITERIOS DE HAY/ISON

TRATAMIENTO

El tratamiento se inicia cunado sean sintomáticas o asintomáticas que requieran procedimientos quirúrgicos o deseo de ser tratadas.

Si la paciente cuenta con DIU, se recomienda cambiar de MPF.

1ra elección: METRONIDAZOL

  • Vía oral 500 mg cada 12 horas por 5 – 7 días
  • Vía oral 2.0 g en dosis única
  • Vía Vaginal local por 5 días

2da elección: Tinidazol

3ra elección (Alergia a Imidazoles): CLINDAMICINA

o Vía oral 300 mg cada 12 horas por 7 días o Vía oral 2 g en dosis única
o Vía vaginal 100 mg por 3 días.
o Vía vaginal (CREMA) 2% cada 24 horas por 7 días.

EMBARAZADAS

1ra elección: METRONIDAZOL VÍA ORAL

  • Indicado en sintomáticas con antecedente de parto pretérmino o RPM.

LACTANCIA

1ra elección: METRONIDAZOL 500 mg

  • No se debe utilizar el esquema de dosis altas (2 g) porque afecta el sabor de la leche materna.
  • Contraindicada la Clindamicina durante lactancia.

CANDIDIASIS VAGINAL

DEFINICIÓN

También llamada VAGINITIS MONILIÁSICA; es una infección vaginal que está causada por el hongo Cándida albicans en un 80 – 90% de los casos, teniendo como síntoma principal el prurito y escozor en la vulva y vagina.

La candidiasis se produce por la proliferación de patógenos oportunistas ante cambios en el medio vaginal, en la flora bacteriana local o en la resistencia del huésped.

EPIDEMIOLOGÍA

La cándida es un hongo saprofito aislado frecuentemente en el tracto genital inferior, si aumenta su concentración origina una vaginitis sintomática.

FACTORES DE RIESGO

§ Diabetes Descontrolada
§ Uso de anticonceptivos Orales
§ Obesidad
§ Uso reciente de Antibióticos
§ Uso de corticoesteroides
§ Quimioterapia
§ Inmunocomprometidos

CLÍNICA

Secreción adherente a la mucosa, blanquecino, con grumos (Queso Cottage)
No es fétida
Pruriginosa
• Inflamación vulvovaginal
• Fisuras
• Eritema o enrojecimiento importante
• Molestia al orinar

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: CULTIVO

  • Indicado solamente en casos de recurrencia o Cándidas Complicada

FROTIS EN FRESCO

§ Se realiza con Solución Salina al 0.9%
§ Se observan PSEUDOHIFAS, BLASTOSPORAS, LEVADURAS O MICELIOS.

pH Vaginal

§ En la Candidiasis Vaginal no suele variar (se mantiene entre 4 – 4 .5)

TINCIÓN DE GRAM

ESTUDIO CITOLÓGICO CERVICO-VAGINAL

REFERENCIA A 2º NIVEL:

• Portadoras de VIH
• Sin respuesta a tratamiento
• Mujeres con Candidiasis Vuvlovaginal diferente a C. albicans que no responden a tratamiento.

TRATAMIENTO

Todos los azoles tópicos y orales, así como la Nistatina Local, tienen una efectividad alrededor del 80% en el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada.

No es necesario dar tratamiento a la pareja sexual.

Los Azoles están CONTRAINDICADOS en Embarazo y Lactancia

TRATAMIENTO TÓPICO

1ra elección: MICONAZOL CREMA 2%

§ Aplicar 5 gramos en vulva y vagina cada 24 horas durante 14 días
§ Efectos secundarios: irritación vaginal

2da elección: NISTATINA ÓVULOS VAGINALES DE 100,000 UI

§ Una aplicación vaginal cada 24 horas durante 14 días

TRATAMIENTO ORAL

Þ FLUCONAZOL 150mg dosis única
Þ ITRACONAZOL 200 mg cada 12 horas por 1 día

EMBARAZO

§ Las mujeres asintomáticas con candidiasis vaginal no requieren tratamiento.

CANDIDIASIS RECURRENTE (>4 episodios al año)

1ra elección:

INDUCCIÓN:

a) Ketoconazol 200 mg (media tableta) cada 24 horas por 14 días
b) Miconazol Crema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días

MANTENIMEINTO

a) Ketoconazol 200 mg(media tableta) diaria durante 6 meses.
b) Itraconazol 50 – 100 mg diarios durante 6 meses.
c) Fluconazol 100 mg una vez a la semana durante 6 meses.

Persistencia de síntomas pese a manejo de primera línea: envío a 2º nivel

TRICOMONIASIS

DEFINICIÓN

Se tratada de una infección de TRANSMISIÓN SEXUAL de origen no viral, con una elevada prevalencia. Es producida por un PROTOZOO ANAEROBIO, TRICHOMONA VAGINALIS y se puede asociar a o otros microorganismos como el gonococo y chlamydia.

EPIDEMIOLOGÍA

Þ Se debe promover el uso de preservativo en las relaciones sexuales.
Þ En casos recurrentes se sospechará en VIH.
Þ Evitar las relaciones sexuales incluyendo el sexo oral hasta que el binomio se haya recuperado.

FACTORES DE RIESGO

• Múltiples parejas sexuales
• Relaciones sexuales sin uso de preservativo.

CLÍNICA

Flujo anormal, con leucorrea amarillenta abundante, espumosa y gaseosa
• Cérvix en fresa o con puntilleo rosado
• Fetidez vaginal
• Disuria (cuando hay infección uretral)
• Dolor pélvico bajo
• Vulvitis, vaginitis (edema, eritema, cervicitis)

EN EL 90% DE LOS CASOS TAMBIÉN HAY INFECCIÓN EN LA URETRA Y GLÁNDULAS PARA-URETERALES.

DIAGNÓSTICO

¡¡GOLD STANDARD: CULTIVO VAGINAL!!

Se utiliza el Medio de Cultivo DIAMOND

FORTIS CONVENCIONAL DE PAPANICOLAU

  • El reporte de Tricomonas en la citología cervical solo tiene 58% sensibilidad y 8% de falsos positivos.

MICROSCOPÍA

  • Tiene una sensibilidad del 60%
  • Se visualiza el protozoo que tiene FORMA DE PERA CON CILIOS EN UN EXTREMO y puede verse su movilidad.

PRUEBAS DE ÁCIDO NUCLÉTICO (NAT)

PUNTO DE ATENCIÓN DE PRUEBAS

• Puede ser la prueba rápida de antígenos o sonda de ADN.

TRATAMIENTO

La mayoría de las cepas de Trichomona son muy sensibles al Metronidazol y fármacos relacionados, teniendo una tasa de curación del 95%.

El tratamiento debe darse a ambos miembros de la pareja para erradicar la ETS, evitar relaciones sexuales e ingesta de alcohol (efecto Antabuse)

1ra elección: METRONIDAZOL SISTEMICO

§ Vía oral 500 mg cada 12 horas por 7 días
§ Vía oral 2 g en dosis única (puede utilizarse en el embarazo)

2da elección: TINIDAZOL SISTÉMICO

§ Vía oral 2 g en dosis única

LACTANCIA

§ Se deberá suspender la lactancia en caso de requerir el uso de Metronidazol.
§ Suspenderla por lo menos 12 – 24 horas y reiniciar al concluir el medicamento.

FALLA EN EL TRATAMIENTO

Se deberá valorar:

a. Cumplimiento del tratamiento y excluir que haya vomitado el Metronidazol
b. Posibilidad de reinfección
c. Que la pareja no haya recibido tratamiento

CLAMIDIA

DEFINICIÓN

La infección por Chlamydia trachomatis es una enfermedad de transmisión sexual cuyo agente causal es la Chlamydia trachomatis que tiene afinidad por mucosa (uretra, endocérvix, recto, faringe y conjuntiva).

Clínicamente puede presentarse como: cervicitis, cistitis, uretritis, cervicovaginitis, salpingitis, enfermedad pélvica inflamatoria EPI y Síndrome de Fitz- Hugh -Curtis. En la mujer, se asocia con complicaciones a largo plazo como obstrucción tubaria, embarazo ectópico e infertilidad; en el caso de los varones, condiciona orquitis y epididimitis.

EPIDEMIOLOGÍA

Þ Alta prevalencia de complicaciones como Embarazo Ectópico, EPI, Infertilidad
Þ Puede ser asintomática, detectándose a través de tamizajes o revisión ginecológica incidental.

FACTORES DE RIESGO

• Mujeres menores de 25 años de edad con actividad sexual
• Mujeres mayores de 25 años de edad con dos o más parejas en el último año.
• Pacientes que asisten por alguna infección de transmisión sexual.
• Parejas sexuales de individuos positivos a Chlamydia trachomatis.
• Parejas sexuales de aquellos con condiciones para presentar infección por Chlamydia trachomatis, como padecer una EPI o epidídimo-orquitis.
• Madres de lactantes con conjuntivitis o neumonitis por Chlamydia trachomatis.

CLÍNICA

Dolor al orinar
Secreción Uretral
Dolor en hipogastrio
• Prurito y escozor vaginal durante el coito
Leucorrea amarillenta y fetidez
• pH mayor a 4.5

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: PCR TAMIZAJE

  • Con muestras de orina que detectan Chlamydia.

AMPLICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS (NATS)

RADIOINMUNOANÁLISIS

CULTIVO

TRATAMIENTO

1ra elección:

a) AZITROMICINA 1 g oral dosis única
b) DOXICILINA 100 mg oral cada 12 horas por 7 días (contraindicada en embarazo)

2da elección:

a) Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas por 7 días
b) Levofloxacino 500 mg oral cada 24 horas por 7 días (contraindicada en embarazo)
c) Ofloxacino 300 mg cada 12 horas por 7 días

Si no se puede administrar Azitromicina o Eritromoicina -> Amoxicilina o Clindamicina pueden ser consideradas.

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