CÁNCER DE LARINGE

última revisión 31/07/2021

EPIDEMIOLOGÍA

  • Primer sitio de frecuencia de cáncer del tracto aéreo digestivo superior, seguido por el de cavidad oral.
  • El 95% son carcinoma epidermoide;
  • Más frecuente en hombres entre los 60-70 años con antecedentes de tabaquismo y bebidas alcohólicas
  • Pinturas, metales y plásticos
  • Virus de papiloma humano.
  • Uso de CARBÓN O INCIENSO
  • Más frecuente en GLOTIS [(cuerdas vocales) 59%], seguido por la supraglotis (40%) y por último, la subglotis (1%).

Existe una cierta predisposición geográfica, siendo la localización glótica la más frecuente en los países anglosajones y la supraglótica en latinos y mediterráneos. Los tumores subglóticos son los menos frecuentes.

ETIOLOGÍA

Se considera prevenible debido a los factores asociados a su desarrollo (fumar tabaco e ingesta de alcohol [sobre todo supragótica]) directamente proporcional al grado de exposición; el riesgo es similar para los fumadores de cigarrillos, pipa o puros. Otros factores asociados son radiaciones ionizantes, virus del papiloma humano, mostazas nitrogenadas, asbesto y carencias vitamínicas.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El tipo más frecuente es el carcinoma epidermoide. Se diferencian tres regiones con diferentes comportamientos: supraglótica, glótica y subglótica. Se clasifican según el estadiaje TNM

Tumor primario
TX: no se han alcanzado los requerimientos para valorar la presencia del tumor primario.
T0: sin pruebas de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.

Supraglotis
T1: tumor limitado a un sitio de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas vocales.
T2: tumor que invade más de un sitio de la supraglotis o la glotis, pero con movilidad normal de las cuerdas vocales.
T3: tumor limitado a la laringe, con fijación de cuerdas vocales o invasión hacia la región poscricoidea, la pared medial del seno piriforme o los tejidos preepiglóticos.
T4: tumor que invade a través del cartílago tiroides o se extiende hacia otros tejidos más allá de la laringe (p. ej., bucofaringe, tejidos blandos del cuello).

Glotis
T1: tumor limitado a las cuerdas vocales (puede afectar las comisuras anterior o posterior) y con movilidad normal de ellas.
T1a: tumor limitado a una cuerda vocal.
T1b: tumor que afecta a ambas cuerdas vocales.
T2: tumor que se extiende a la supraglotis o la subglotis, o con afectación (movilidad parcial) de cuerdas vocales.
T3: tumor limitado a la laringe con fijación de cuerdas vocales.
T4: tumor que invade a través del cartílago tiroides o se extiende hacia otros tejidos más allá de la laringe (p. ej., bucofaringe, tejidos blandos del cuello).

Subglotis
T1: tumor limitado a la subglotis.
T2: tumor que se extiende hacia las cuerdas vocales, con movilidad normal o parcial de éstas.
T3: tumor limitado a la laringe, con fijación de las cuerdas vocales.
T4: tumor que invade a través de los cartílagos cricoides o tiroides, o se extiende a otros tejidos más allá de la laringe (p. ej., bucofaringe, tejidos blandos del cuello).

Afectación ganglionar cervical
NX: no ha podido valorarse la presencia de ganglios linfáticos regionales.
N0: sin pruebas de metástasis linfáticas regionales.
N1: metástasis en un ganglio ipsolateral, de 3 cm o menos en su diámetro mayor.
N2: metástasis en un ganglio ipsolateral, mayor de 3 cm pero no de 6 cm en su diámetro mayor; o presencia de múltiples ganglios homolaterales, ninguno mayor de 6 cm en su diámetro mayor; o presencia de ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su diámetro mayor.
N2a: metástasis en un ganglio ipsolateral mayor de 3 cm pero no de 6 cm en su diámetro mayor.
N2b: metástasis en múltiples ganglios homolaterales, ninguno mayor de 6 cm en su diámetro mayor.
N2c: metástasis ganglionares bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm en su diámetro mayor.
N3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su diámetro mayor.

Presencia de metástasis distantes
MX: no puede valorarse la presencia de metástasis distantes.
M0: sin pruebas de metástasis distantes.
M1: presencia de metástasis distantes

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El síntoma más frecuente es la disfonía, por lo tanto ante una disfonía de más de 15 días de evolución, debemos descartar un carcinoma laríngeo. En función de la localización tumoral predomina un síntoma u otro.

Supraglóticos

Síntomas precoces:
• Disfagia y odinofagia son los primeros síntomas.
• Otalgia refleja y parestesias faríngeas.
Síntomas tardíos:
• Disfonía, esputos hemoptoicos.
• Disnea.

Es el tumor que da más metástasis ganglionares. Tiene MAL PRONÓSTICO

Glóticos

  • Síntomas precoces: Disfonía y tos irritativa son los primeros síntomas. Esta precocidad en el diagnóstico, junto a la ausencia de ganglios linfáticos en esta localización, marca un mejor pronóstico en los cánceres de esta localización
  • Síntomas tardíos. Disnea, disfagia y odinofagia.

Subglóticos

  • Síntomas precoces. No tiene.
  • Síntomas tardíos. Cuando el tumor es transglótico (fijación de una hemilaringe) y ha crecido lo suficiente como para obstruir la luz traqueal y causar disnea, o para afectar a la cuerda vocal, produciendo disfonía.

Es crítico el distinguir entre una cuerda vocal fija verdadera por una invasión del espacio paraglótico o de involucro cricoaritenoideo por el tumor.

Diangóstico

  • BAAF: precisión reportada del 94% PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO
  • Endoscopía selectiva para identificación de tumores primarios sincrónicos
  • Tele de tórax + endoscopía: para detectar la mayoría de segundos primarios
  • EXTENSIÓN: A excepción de los tumores laríngeos T1, se debe realizar la TAC o RM del sitio del tumor primario, para ayudar a definir el estadio T y N del tumor.
  • RM para valorar invasión al cartílago laríngeo y afección de la fascia prevertebral o mediastinal.

Metástasis y ganglios bilaterales y cuello en etapa avanzada de enfermedad III y IV REALIZAR PET -CT.
También indicado en caso de recurrencias o primario desconocido

📌 En caso de existir una adenopatía, tumoración o masa cervical, se deberá realizar una BAAF.

📌 A todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se les debe practicar una TAC de tórax previo al tratamiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

  • Laringitis crónicas.
  • Tuberculosis laríngea.

TRATAMIENTO

La indicación terapéutica es básicamente quirúrgica

• Cirugía local: en los tumores T1-T2 se recomienda cirugías parciales (cordectomía; hemilaringuectomía; laringuectomía horizontal supraglótica; láser) o radioterapia. En T3-T4 se aconseja cirugía parcial si es posible (laringuectomía casi total o con reconstrucción epiglótica de Tucker; laringuectomía supraglótica), pero en la mayoría de los casos es necesario la realización de una laringuectomía total.

• Cirugía regional (ganglionar): en tumores N0 se aconseja la realización de vaciamientos cervicales funcionales en todas las lesiones, salvo en T1 y T2 glóticos (ya que la invasión ganglionar es muy poco frecuente en los tumores glóticos). En tumores N+ se deben realizar vaciamientos cervicales funcionales o radicales en función de las características de la adenopatía. La presencia de afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante tanto en el cáncer de laringe como en el resto de tumores de cabeza y cuello.

La tiroidectomía puede requerirse durante la laringectomía total para tumores transglóticos, subglóticos y con extensión de >10 mm

REFERIR AL SEGUNDO NIVEL:

a) Placas blancas o rojas en la mucosa oral o la orofaringe por más de 3 semanas
b) Edema oral persistente por más de 3 semanas
c) Movilidad dental con enfermedad periodontal persistente unilateral, con molestias de garganta por más de 1 mes
d) Dolor o edema que no se resuelven con antibióticos
e) Disfagia persistente por más de 3 semanas
f) Estridor (al momento del envío)
g) Masa en cabeza o cuello persistente por más de 3 semanas
h) Descarga nasal serosanguinolenta por más de 3 semanas asociada con parálisis facial, dolor facial o entumecimiento
i) Masa orbitaria
j) Dolor en oído sin evidencia de anormalidad

Documentar siempre que sea posible:
• Antecedentes de neoplasia maligna de cabeza y cuello
• Estado nutricional y dental
• Síntoma como disfonía, disfagia, odinofagia, otalgia, disnea y broncoaspiración
• Exploración de nervios craneales
• Pruebas de función bioquímica
• Pruebas de función hepática
• Radiografía de tórax

Referir al especialista si:

  • tiene signos y sintomas que no desaparecen a las 6 semanas
  • ulceración de la mucosa oral o masa persistente por mas de 3 semanas
  • movilidad dental inexplicable persistente por mas de 3 semanas
  • parches blancos o rojo de la mucosa oral (incluyendo liquen plano) con 1 o mas de las siguientes: 1. Dolor 2. Edema 3. Sangrado Si no las presenta puede ser enviado sin urgencia
  • forma urgente a personas con lesiones o dolor de garganta o boca por más de 4 semanas (particularmente en dolor unilateral)
  • dolor unilateral inexplicable del área de cabeza o cuello por más de 4 semanas con parestesia o disestesia en la distribución nerviosa
  • ronquera persistente por más de 3 semanas particularmente si es fumador, mayor de 50 años y alcohólico y solicitarle radiografía de tórax

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La recaída más frecuente ocurre en los 2 primeros años

Postoperatorio

  • Cada 4 a 6 semana en el primer año
  • Cada 2 a 3 meses durante el 2do y 3er año
  • Cada 6 meses durante el 4to y 5to año

2 primeros años cada 1 a 3 meses: TAC y/o RM al finalizar tratamiento radical. Exploración física, laboratorio clínico, tele de tórax anual, estudios de imagen si clínicamente hay sospecha de recurrencia. Pruebas de función tiroidea el primer año, 2 y 5 años (sólo si recibió radioterapia a cuello). Del 3er al 5 año, cada 4 a 6 meses. Después del quinto año, anual.

Incapacidad

PO de Bx: 1-3 días
PO de resección local: 7-28 días
PO de linfadenectomía 28 días mínimo
RT y/o QT mínimo 45 días

ANEXOS


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Epidermoide de Laringe, México. Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011

Manual de Medicina AMIR 12 ed. Manual de Otorrinolaringología

Jorge BA. Tratado de otorrinolaringología y patología cervcofacial 1 ed. Barcelona: Elsevier; 2009

Jorge BA. Otorrinolaringología y patología cervicofacial Manual Ilustrado. 2 ed. Barcelona : Elsevier; 2015

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