DISLIPIDEMIAS

última revisión 22/07/2021

El control de la dislipidemia, sobre del LDL (C-LDL), toma relevancia para disminuir la presentación de enfermedades cardiovasculares. Al reducir los niveles de C-LDL 39 mg/dl = disminución de 20% en la incidencia de eventos cardiovasculares, tanto en hombres como en mujeres

En México la prevalencia de colesterol total >200 mg/dl es del 43.6% en >20 años

En México las dislipidemias más frecuentes son niveles bajos de C-HDL y la hipertrigliceridemia

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROCIGOTA

  • Mutaciones en uno de los alelos del gen del receptor de las LDL, de su ligando apoB- 100 o de PCSK9
  • Acumulación LDL en plasma
  • Enfermedad monogénica + frecuente
  • Se han descrito cerca de 2.000 mutaciones del gen

Clínica

  • ASINTOMÁTICO
  • Xantomas tendinosos (músculos extensores de los dedos de las manos, menos frecuente en patelar y tríceps)
  • Engrosamiento del tendón de Aquiles
  • Xantomas tuberosos (codos, rodillas, nalgas)- Prácticamente patognomónica
  • Xantelasma
Xantomas tuberosos
  • El 10% de los pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar heterocigota presenta hipertrigliceridemia, lo que dificulta su distinción con la hiperlipoproteinemia familiar combinada
  • Concentraciones de Lp(a) elevadas = mal pronóstico.

Diagnóstico

Se debe sospechar con niveles de C-LDL >190 mg/dl, después de descartar causas secundarias + historia familiar. Sospechar también ante: enfermedad coronaria prematura (hombre <55 años y mujer <65 años)

Niveles de C-LDL sin tratamiento, con probabilidad de 80% de tener hipercolesterolemia familiar:
•250 mg/dl en adultos de 30 años o más.
•220 mg/dl en adultos de 20 a 29 años.
•190 mg/dl en menores de 20 años.

En casos de colesterol total >300 mg/dl descartar Hipotiroidismo. Colestasis. Síndrome nefrótico.

📌 En primer nivel solicitar Colesterol total y triglicéridos a modo de tamizaje EN PERSONAS SIN FACTORES DE RIESGO a partir de los 20 años y repetir cada 5 años

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA de la hipercolesterolemia familiar = Demostración de la existencia de una mutación funcional AUNQUE existen los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) para el diagnóstico clínico.

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOCIGOTA

  • Forma MENOS frecuente pero MÁS GRAVE
  • Ambos alelos, paterno y materno, están mutados.
  • Heterocigotos compuestos (si los alelos mutados no son los mismos)
  • Heterocigotos dobles si se afectan de genes distinto
  • El diagnóstico debe establecerse en la infancia.
  • Sospechar si LDL >500 mg/dL (12,9 mmol/L) o a 300 mg/dL si el Px tiene Tx

HIPERALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR

  • El incremento de las concentraciones del colesterol transportado por las HDL puede ser responsable
  • Hiperproducción de apo-AI, déficit de PTEC o alteración del receptor SR-B1
  • Niños y mujeres en edad fértil
  • Aunque las concentraciones elevadas de HDL parecen asociarse a un menor riesgo vascular, datos recientes sugieren que cifras >100 mg/dL parecen incrementar el riesgo.

HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA

  • Causa genética + frecuente de hiperlipemia (el 2% de la población). Elevado riesgo prematuro de enfermedad coronaria. Aproximadamente 20% de los pacientes con cardiopatía isquémica<60 años y el 38% de los <40 años padecen HFC
  • Hiperproducción hepática de apoB, secundaria a una disminución de la degradación en el hígado de las lipoproteínas transportadoras de apoB.
  • Colesterol y triglicéridos rara vez sobrepasan los 300 mg/dL, con tendencia a fluctuar espontáneamente a lo largo del tiempo. Factores exógenos (dieta, consumo de alcohol, ejercicio físico, fármacos) o la asociación a obesidad abdominal o diabetes de tipo 2 contribuyen a las variaciones del fenotipo al influir sobre el metabolismo de las VLDL.
  • El criterio diagnóstico más utilizado es la combinación de valores de apoB mayores de 120 mg/dL (1,20 g/L) y trigliceridemia superior a 150 mg/dL (1,7 mmol/L) presente en al menos dos familiares de primer grado

HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS

  • Formas graves = concentración de triglicéridos > 885 mg/dL (10 mmol/L) = monogénica en niños y adolescentes
  • Formas leves a moderadas = 175 y 885 mg/dL (2-10 mmol/L).

Formas monogénicas

Mutaciones de LPL, y, en segundo lugar, las de GP1HBP1

CLÍNICA
•Suero lechoso
•Triglicéridos >2000 mg/dl puede resultar en SÍNDROME QUILOMICRONÉMICO (dolor abdominal, de intensidad variable, localizado en el epigastrio y en la región periumbilical) ➜ Dx dif con pancreatitis.
•Complicación más temible de quilomicronemia = PANCREATITIS
•Triglicéridos en los macrófagos = XANTOMAS ERUPTIVOS en forma de pequeñas PÁPULAS AMARILLAS en nalgas y rodillas
•Lipemia retinalis, caracterizada por el color rosa pálido de las vénulas, las arteriolas y el fundus (fig. 227-12), y que cursa sin alteraciones de la función visual.

Lipemia retinalis con un color blanquecino de los vasos y del fondo de ojo en un paciente con quilomicronemia

OTRAS dislipidemias PRIMARIAS

Disbetalipoproteinemia familiar (hiperlipoproteinemia de tipo III)

↑ colesterol y los triglicéridos, homocigotos con genotipo e2e2 y se transmite con herencia autosómica recesiva, los XANTOMAS PALMARES PLANOS son considerados virtualmente patognomónicos de la disbetalipoproteinemia

Déficit de lipasa hepática

Mutaciones en el gen de LH
Autosómica recesiva
Hiperlipemia mixta, con elevación del colesterol y los triglicéridos
Fenotipo es similar a disbetalipoproteinemia: ↑colesterol total y triglicéridos, arco corneal prematuro, xantomas palmares y tuberoeruptivos, y enfermedad cardiovascular prematura.

OTRAS: Aumento de lipoproteína(a), Hiperapobetalipoproteinemia

HIPOLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS

Abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinemia

Ausencia total de producción de las lipoproteínas que contienen apoB (quilomicrones, VLDL, IDL y LDL). Hígado graso, esteatorrea, malabsorción de vitaminas liposolubles y graves alteraciones neurológicas (ataxia espinocerebelosa, polineuritis, discapacidad intelectual), musculares (miopatía cérea), cardíacas (arritmias), oculares (retinitis pigmentaria, ceguera) y hematológicas (acantocitosis)
Tx: Restricción de grasa en la dieta

Déficits de lipoproteínas HDL (hipoalfalipoproteinemias primarias)

HDL-colesterol < percentil 10 según la distribución en la población o <35 mg/dL (0,9 mmol/L) en los varones o a 40 mg/dL (1,03 mmol/L) en las mujeres premenopáusicas. Suele asociarse a RIESGO CARDIOVASCULAR ELEVADO

  • Déficit de apoAI
  • Variantes de apoAI
  • Déficit de LCAT
  • Enfermedad de Tangier
  • Déficit de lipoproteína lipasa
  • Déficit de apoCII
  • Déficit de glucocerebrosidasa (heterocigotos)
  • Hipoalfalipoproteinemia familiar

Hipoalfalipoproteinemias secundarias

  • Alcohol
  • Diabetes mellitus
  • Obesidad
  • Hipotiroidismo
  • Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico
  • Fármacos: Hormonas sexuales femeninas (progestágenos), Andrógenos, Fármacos antihipertensivos, Fármacos antiretrovíricos, Anabolizantes, β-bloqueantes, Diuréticos tiazídicos, Derivados del ácido retinoico
  • Otras: Sexo masculino, Tabaquismo, Sedentarismo, Síndrome de insulinorresistencia, Hipertrigliceridemia, Dieta baja en grasa y rica en hidratos de carbono

RIESGO CARDIOVASCULAR

Se utiliza GLOBORISK en México:

Muy alto riesgo:

  • Enfermedad cardiovascular establecida por medio de angiografía coronaria, estudio de medicina nuclear, ecocardiograma de estrés, evidencia de ateromas carotideos por ultrasonido vascular.
  • Antecedente de infarto al miocardio.
  • Revascularización coronaria (intervencionismo coronario percutáneo, cirugía de revascularización) y cualquier otro procedimiento de revascularización
  • Evento vascular cerebral tipo isquémico.
  • Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes tipo 1 con daño a órgano blanco (microalbuminuria).
  • Pacientes con disminución moderada a severa de la tasa de filtración glomerular (< 60 ml/min/1.73 m2).
  • Un riesgo calculado en Globorisk mayor de 10% a 10 años.

Alto riesgo:

  • Riesgo entre 5-10% a 10 años por Globorisk.
  • Factores de riesgo marcadamente elevados como hipertensión en descontrol (presión arterial ≥180/110 mmHg) o dislipidemia con descontrol importante (colesterol total mayor de 310 mg/dl) o con dislipidemia familiar primaria.

Riesgo moderado:

  • Riesgo entre 1-5% a 10 años por Globorisk.
  • Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
  • Obesidad abdominal (circunferencia de cintura en hombre ≥ 94 cm y en mujer ≥ 80 cm).
  • Sedentarismo.
  • Presencia de enfermedad crónica inflamatoria (Ejemplo artritis reumatoide, lupus eritematoso y psoriasis)

Riesgo bajo:

Riesgo < al 1% a 10 años por Globorisk

tratamiento de la hipercolesterolemia

No farmacológico

  • Evitar la exposición al tabaco de cualquier forma (activa o pasiva)
  • Baja en grasas saturadas, insistir en la ingesta de productos de grano integral, vegetales, fruta y pescado
  • Al menos 150 minutos a la semana con una actividad física aeróbica moderada (3º minutos por 5 días a la semana) o 75 minutos por semana de actividad física aeróbica vigorosa (15 minutos por 5 días a la semana) o una combinación de ambas.
  • Mantener un índice de masa corporal entre 20-15kg/m2, circunferencia de cintura menor de 94cm en hombres y menor de 80cm en mujeres

Farmacológico

•Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas) = inhibición competitiva de la enzima HMGCoA
•Inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimiba) = Aregar cuando NO SE ALCANZAN METAS con estatinas
•Secuestradores de Ácidos Biliares = SEGUNDA LÍNEA, en pacientes con intolerancia a ezetimiba y con niveles de triglicéridos <300mg/dl.
•Inhibidores de la “Proproteina Convertasa Subtilisina/Kexina tipo 9” (PCSK-9).

📌 No debe utilizarse gemfibrozilo, en combinación con cualquier estatina por que altera su metabolismo e incrementando el riesgo de miopatía.

  • Para evitar el riesgo de pancreatitis aguda, cuando la TRIGLICERIDEMIA sea superior a 500 mg/dL (5,6 mmol/L), está indicado fenofibrato o el gemfibrozilo
  • Hipertrigliceridemia grave que no respondan a los fibratos agregar cápsulas de ácidos grasos w-3 en la dosis de 3-4 g/día
  • En pacientes con VIH se recomienda usar fluvastatina, pitavastatina y pravastatina sobre lovastatina y simvastatina. Atorvastatina y rosuvastatina deben ser usadas con precaución.

Metas

En pacientes con hipercolesterolemia familiar se recomiendan las siguientes metas de acuerdo a riesgo cardiovascular:
►Muy alto: C-LDL <70 mg/dl.
►Alto: C-LDL <100 mg/dl.
►Sin otro factor de riesgo: C-LDL <130 mg/dl

En pacientes con DIABETES MELLITUS la meta en prevención primaria del C-LDL debe ser menor a 100 mg/dl

Fórmulas

CNo HDL, se calcula: Colesterol total – C-HDL

REFERENCIA A 2DO NIVEL

  • si NO CUMPLE metas terapéuticas a pesar de otorgar tratamiento a dosis máxima y de verificar que las medidas no farmacológicas se leven a cabo
  • Síntomas graves por el uso de estatinas (miopatía o elevación de enzimas hepáticas mayor a 3 veces su valor normal).

ALGORITMOS


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Bibliografía
Diagnóstico y tratamiento de dislipidemias (hipercolesterolemia) en el adulto. México: Instituto Mexicano del Seguro Social

Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Editorial Elsevier.

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