ENFERMEDADES PULMONARES POR INHALACIÓN DE POLVOS (OCUPACIONALES)

última revisión 14/07/2021

Son consecuencia de una exposición profesional o en el ambiente laboral.

Polvos orgánicos

  • Neumonitis Por Hipersensibilidad
  • Bisinosis

Polvos inorgánicos

  • Silicosis
  • Neumoconiosis de los Mineros del Carbón (Antracosis)
  • Exposición al Asbesto
  • Beriliosis

NEMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

TAMBIÉN LLAMADA ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA. Reacción inflamatoria en la pared alveolar y bronquiolar por inhalación de productos orgánicos. Reacción de hipersensibilidad tipo III (precipitinas) y tipo IV (linT)

ENFERMEDAD FUENTE DE ANTIGENO ANTÍGENO
Pulmón del granjero Heno enmohecido Sacharopolyspora rectivirgula, T. vulgaris, A. flavus y A. fumigatus
Pulmón del cuidador de aves Palomo, periquito, cotorra, etc. Proteínas séricas y mucina intestinal (glucoproteína), excrementos, polvillo (bloom)
Bagazosis Bagazo (caña de azúcar) T. vulgaris y T. schari
Pulmón de los trabajadores de la malta Cebada enmohecida, malta A. clavatus y A. fumigatus
Pulmón de los lavadores de queso Moho del queso Penicillium casei y Aracus siro
Pulmón del acondicionador del aire Acondicionadores, humidificadores Actinomicetos termofílicos, bacterias termotolerantes, protozoos

Clínica

La forma AGUDA se presenta tras la inhalación de grandes cantidades del agente causal.

  • 4-8 horas después de la exposición: mal estado general, tos seca, disena de grado variable, +/- hipoxemia, fiebre alta,dolor torácico.
  • Estertores crepitantes, (sobre todo en bases), RX patrón micronodular o reticular e incluso alveolar en vidrio deslustrado.
  • Patrón restrictivo o mixto con ↓DLCO
  • Los síntomas ceden espontáneamente al desaparecer el contacto con el antígeno, entre 1 y 3 días, para reiniciarse si se produce una nueva exposición

Forma SUBAGUDA (Inhalaciones más prolongadas pero en menor cantidas

  • Astenia, mal estado general, pérdida de peso, febrícula, tos seca, disnea
  • Estertores bibasales, RX patrón intersticial

Formas CRÓNICAS: fibrosis pulmonar o neumopatía obstructiva crónica, de diagnóstico más difícil, ya que el paciente puede ya no estar en contacto con la fuente sospechosa

Diagnóstico y tratamiento

  • El diagnóstico debe basarse en las pruebas inmunológicas (prueba cutánea)
  • Determinación de precipitinas por la técnica de inmunodifusión
  • Anticuerpos específicos ELISA
  • El diagnóstico puedes ser difícil si no hay formas agudas

CRITERIOS (98% sensibilidad):

  1. exposición a un antígeno conocido
  2. historia de síntomas a las 4-8 h de la exposición
  3. episodios de síntomas recurrentes
  4. crepitantes
  5. anticuerpos IgG específicos
  6. pérdida de peso.

TRATAMIENTO

Glucocorticoides ➜ Alivian y acortan fase aguda y ha mejorado la función pulmonar en muchos casos que estaban en fase subaguda y crónica (15-20 mg/día).

BISINOSIS

  • La bisinosis se produce casi exclusivamente en los trabajadores que están en contacto con algodón crudo (endotoxina bacteriana en el polvo de algodón), sin procesar, sobre todo los que están expuestos al abrir las balas o que trabajan en el hilado del algodón o en la sala de cardado.
  • Opresión torácica y disnea que disminuye con la exposición repetida. Los síntomas aparecen en el primer día de trabajo después de un fin de semana o de las vacaciones y disminuyen o desaparecen hacia el final de la semana.
  • DIAGNÓSTICO: Antecedentes de exposición + PATRÓN RESTRICTIVO
  • TRATAMIENTO: Evitar exposición, broncodilatadores.

SILICOSIS

Enfermedad pulmonar fibronodular difusa crónica causada por la inhalación de polvo de sílice cristalino. La probabilidad de contraer la enfermedad viene dada sobre todo por la intensidad y tiempo de exposición

Valor límite de exposición

Los valores límites permisibles que se utilizan para evaluar la exposición ocupacional a polvos de sílice y su carcinogénesis son determinados por la ACGIH, NIOSH, OSHA y los de la Republica Federal de Alemania. Estos criterios no necesariamente coinciden en el valor límite permisible.

Etiología

Formas cristalinas: cuarzo, cristobalita y tridimita. Forma no cristalina amorfa: vidrio y tierra de diatomeas

Actividades relacionadas: Minería subterránea y a cielo abierto, explotación de canteras, excavaciones, perforaciones de túneles, trabajos con piedras ornamentales, construcción, elaboración de productos refractarios, fundiciones, limpieza con chorro de arena, uso de abrasivos, sílice molida, molinos de piedra e industria del vidrio y de la cerámica.

📌 En trabajadores de chorro de arena: RÁPIDA PROGRESIÓN (silicoproteinosis)

Anatomía patológica

Nódulos silicóticos: 2-3 mm, capas de colágeno en bulbo de cebolla, se distribuye en todo el paréncuima pulmonar predominio en SUPERIORES Y MEDIOS ➜ progresan a fibrosis masiva progresiva: masas por coalescencia de los nódulos, de 10 mm

Clinica

EVOLUCIÓN AGUDA

  • silicoproteinosis: 1-3 años de intensa exposición, disnea e insuficiencia respiratoria progresiva
  • silicosis acelerada: 5 y 10 años de exposición, clínica y RX idual a crónica pero más rápido

EVOLUCIÓN CRÓNICA

  • silicosis simple: 10-20 años, tos +/- expectoración, disnea (síntoma tardío), hemoptisis.
  • silicosis complicada o fibrosis masiva progresiva: más sintomática que la simple (la simple puede estar asintomática mucho tiempo)

Complicaciones

Tuberculosis (silicotuberculosis)

  • Realizar la prueba cutánea de la tuberculina utilizando derivado proteico purificado (PPD).
  • PPD>10 mm se considera positivo en esta población. Determinar si existe tuberculosis mediante técnicas microbiológicas si se documenta un PPD+

Autonimunes

  • Esclerosis sistémica
  • LES
  • AR: en radiografía grandes nódulos pulmonares con necrosis central (síndrome de Caplan). Su incidencia es del 2%-6%. Las opacidades pueden detectarse antes, durante o después de la aparición de las manifestaciones artríticas, sin correlación entre la gravedad de las lesiones articulares y las alteraciones radiográficas.

Hipertrofia ganglionar mediastínica

Cáncer de pulmón: 2-6 veces más riesgo

Bronquitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica: En casos avanzados: cor pulmonale

Afección pleural

📌 En todo paciente con antecedente o exposición activa a sílice se debe descartar cáncer de pulmón, infecciones tuberculosas y no tuberculosas por mycobacterias y enfermedades de la colágena.

📌 VACUNACIÓN contra influenza y neumococo

Diagnóstico

  • Alteraciones en la radiografía de tórax compatibles con silicosis
  • Exposición al sílice
  • Exclusión de otras enfermedades que pudieran ocasionar un cuadro clínico similar.

RADIOGRAFÍA (técnica OIT según GPC, International Labour Office según textos internacionales):

  • Imágenes nodulillares regulares, de diámetro siempre inferior a 10 mm preferentemente en lóbulos superiores
  • Líneas de Kerley A y B
  • Silicoproteinosis patrón en alas de mariposa
  • Complicadas: grandes imágenes >10mm, bordes irregulares, aspecto seudotumoral, posteroapicales +/- hipertrofia ganglionar hiliar con calcificación periférica (IMAGEN EN CÁSCARA DE HUEVO)
Nódulos pequeños y calcificación en cáscara de huevo de los ganglios linfáticos hiliares
Silicosis complicada. Imágenes densas bilaterales, de bordes irregulares y aspecto seudotumoral (flechas)

ESPIROMETRÍA

Por espirometría se observa un patrón mixto restrictivo, obstructivo con disminución de la VEF1 y la relación VEF1/FVC.

Tratamiento

El proceso fibrótico es irreversible y el manejo se dirige a prevenir las complicaciones. Las alternativas de manejo son básicamente de soporte e incluirán oxigenoterapia si hay desaturación, antibióticos en casos de infección sobreagregada (bacteriana o por tuberculosis), vacunación contra influenza y neumococo. Ejercicio y programas de cese de tabaquismo

NEUMOCONIOSIS DE LOS MINEROS DEL CARBÓN

Definición

También conocida como ANTRACOSIS (tres tipos de carbón según edad geológica: antracita, hulla y lignito). Se requiere una exposición de 5 – 10 años. Se relaciona con la minería, extracción de carbón mineral, almacenamiento, utilización y producción de negro de carbón. Cuando además de polvo de carbón existe inhalación de sílice la neumoconiosis resultante puede ser por polvo mixto.

Anatomía patológica

  • Mácula: colección focal de macrófagos cargados de polvo de carbón (en divisiones de los bronquíolos respiratorios).
  • Nódulos y las masas: de coloración negruzca, en lóbulos superiores y segmentos posteriores.

Clínica

Muchos pacientes no tienen clínica. Otros presentan tos crónica, con expectoración (por cambios de bronquitis en vía aéreas grandes). Cuando la neumoconiosis avanza puede haber disnea. La melanoptisis consiste en la expectoración de material negruzco procedente de las masas de fibrosis masiva progresiva cavitadas.

Diagnóstico

Radiografía: pequeñas opacidades menores de 1 cm, que predominan en lóbulos superiores y que se van
extendiendo al resto del pulmón.

ASBESTOSIS

Definición

La asbestosis se hace evidente tras una exposición prolongada (15-20 AÑOS). La prevalencia es mayor cuanto más intensa y mantenida sea la exposición. Hoy en días es excepcional debido a los controles laborales existentes.

📌 Se acepta que no se producirá asbestosis por debajo de una exposición de 25 fibras por mL/aire y año

Epidemiología

  • El asbesto o AMIANTO es un silicato magnésico hidratado fibroso. Se clasifican en dos grandes grupos: el grupo serpentinas (fibras curvadas), del que forma parte el crisotilo o asbesto blanco (EL MÁS USADO), y el grupo anfíboles (fibras rectas), formado por la crocidolita o asbesto azul, la amosita o asbesto marrón, la antofilita, la tremolita y la actinolita.
  • Se ha ido abandonando su uso

Síntomas

Síntoma más precoz y común ➜ DISNEA
Puede haber tos, expectoración y crepitantes basales y en las zonas axilares.

  • RIESGO ELEVADO DE CÁNCER DE PULMÓN
    • a partir de los 14 años desde la exposición, siendo los más frecuentes el epidermoide y adenocarcinoma.
    • Si se expone en sinergia al tabaco, aumenta la carcinogénesis.
  • MESOTELIOMA MALIGNO PLEURAL O PERITONEAL
    • El periodo de latencia es muy largo (20 – 30 años)
    • No influye el tabaco y es de dificil diagnóstico ya que ess frecuente el derrama pleural que enmascara el tumor subyacente

Diagnóstico

  • Radiografía con típico patrón reticular que predomina en campos inferiores y en zonas laterales.
  • Las placas pleurales indican exposición al asbesto (en 50% de las personas expuestas),pleura parietal costal, medistínica y diafragmática. Cuando son unilaterales predominan en lado izquierdo, cuando son bilaterales en este contexto ya indicarían asbestosis.
  • Fibrosis pleural difusa: en pleura visceral, márgenes mal delimitados, líneas periféricas en el parénquima que se dirigen perpendicularmente a la pleura engrosada ➜ Imagen en pata de gallo
  • Atelectasia redonda: (pulmón atrapado o síndrome de Blesovsky): atrapamiento de zona pulmonar periférica por parte del engrosamiento pleural ( en TC imagen en COLA DE COMETA)
  • Clínica e Imagen dudosa ➜ Lavado Broncoalveolar + Biopsia en busca de asbesto: 1 cuerpo de asbesto por mL en el lavado broncoalveolar, 1×103 cuerpos de asbesto por gramo de tejido pulmonar seco, 1×106 fibras (superior a 1mm) o bien 0,1×106 fibras (superior a 5mm) por gramo de tejido pulmonar seco

Tratamiento

  • No existe tratamiento eficaz (corticoides no útiles)
  • Vigilancia estrecha de las complicaciones.
  • Abandono de tabaco

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Bibliografía
Farreras, Rozman. Medicina Interna. 17 edición. Editorial Elsevier

Diagnóstico y Tratamiento la Neumoconiosis por Sílice. México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010

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