PATOLOGÍA TRAUMÁTICA NASOFACIAL

última revisión 15/07/2021

Aparece con mayor frecuencia en varones con edades comprendidas entre 10 y 40 años. Las causas más comunes son los accidentes de tráfico, las agresiones o los simples accidentes casuales. Conviene recordar que la desviación septal es la causa más habitual de insuficiencia respiratoria nasal en el adulto.

Clasificación

Fracturas del tercio superior facial (hueso frontal y techo orbitario): puede aparecer rinolicuorrea por producirse fístula de líquido cefalorraquídeo, hematomas y enfisema subcutáneo en la frente, alteraciones oculomotoras y epistaxis.

Fracturas del tercio medio facial:

  • Fracturas con afectación orbitaria
  • De la pared lateral: incluyen al malar y cigomático Traumatismos laterales que producen un desplazamiento del ojo y canto lateral y deformidad cosmética. En la fractura en trípode se afectan tres regiones: el reborde orbitario inferior (maxilar), reborde lateral (sutura cigomático-frontal) y arco cigomático. Existe discontinuidad del reborde orbitario, aplanamiento malar, enoftalmos con limitación de los movimientos oculares, hipoestesia infraorbitaria y trismus.
  • Suelo de órbita (blow-out). El impacto es sobre el globo ocular (se produce por un puñetazo, un pelotazo); se transmite la presión a esta zona, que es la más frágil, y lo desplaza al seno maxilar, con atrapamiento de los músculos recto inferior o/y oblicuo inferior. Se encuentra equimosis y edema palpebral, enoftalmos, limitación de los movimientos verticales del globo ocular, diplopía en la mirada superior o inferior e hipoestesia del nervio infraorbitario.
  • De la pared medial: por lo general tienen síntomas inespecíficos como edema periorbital y equimosis. Es típico el enfisema subcutáneo que aumenta al realizar maniobras de Valsalva (como sonarse la nariz).
  • Fracturas nasales. Son las fracturas faciales más frecuentes. Presentan deformidad (laterorrinia, hundimiento), hematoma, dolor, obstrucción nasal, epistaxis. Para el diagnóstico de este tipo de fracturas nasales es necesario apoyarse más en la exploración física (inspección, palpación y rinoscopia anterior) que en la radiología (radiografía lateral de huesos propios), ya que tiene muchos falsos negativos. Es frecuente la crepitación y el hundimiento de la pirámide ósea al realizar la palpación. Es importantísimo descartar la presencia de hematoma septal en la rinoscopia anterior (abombamiento en la parte anterior del septo) y hay que drenarlo siempre por el riesgo de infección y posterior necrosis del cartílago con “nariz en silla de montar”
  • Fracturas transfaciales del maxilar superior. Producen inestabilidad del tercio medio facial con maloclusión y mordida abierta, equimosis escleroconjuntival y epistaxis. Se clasifican, según Le Fort, en tres tipos:
    • Le Fort I (fractura horizontal del maxilar superior): a través del reborde alveolar superior, separa el plano palatodentario del resto del maxilar superior.
    • Le Fort II (fractura piramidal): afecta a la sutura cigomaticomaxilar, raíz nasal, apófisis pterigoides, maxilar superior y pared interna de la órbita.
    • Le Fort III (disyunción craneofacial): es la sutura cigomaticofrontal con el maxilar superior la que se afecta.

Tratamiento

  • Reparar los defectos de partes blandas, si los hubiera.
  • Corregir las alteraciones óseas, sobre todo en las fracturas desplazadas mediante la reducción local de la fractura y, si es preciso, a través de fijación rígida con miniplacas. En las fracturas nasales se debe esperar a que el edema haya disminuido, por lo que se puede reducir la fractura hasta 5 días después del traumatismo.
  • Inmovilizar la fractura con una férula durante 10 días.

Fístulas de LCR

Se producen por un defecto en el hueso y en la meninge de la base del cráneo (sobre todo en la lámina cribosa y el esfenoides) y suponen un riesgo de meningitis ascendente o absceso. La causa más frecuente es el traumatismo accidental o quirúrgico (yatrógenas), idiopáticas con presión intracraneal normal y con hipertensión intracraneal.  La clínica es de rinorrea clara persistente o discontinua, generalmente unilateral, que aumenta con la maniobra de Valsalva. Se puede hacer estudio de la rinorrea para detectar LCR (β2-transferrina o proteína β traza) y pruebas de imagen: TC, RM, cisterno-TC con metrizamida, cisternografía isotópica. Habitualmente precisan un cierre quirúrgico vía endonasal mediante cirugía endoscópica

Bibliografía
Suárez Nieto C, Gil-Carcedo García LM, Marco Algarra J, et al. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, 2.ª ed. Editorial Médica Panamericana, 2009.

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