RINOSINUSITIS

última revisión 15/07/2021

Factores de riesgo para el desarrollo de sinusitis aguda:

Sumergirse en aguas contaminadas. Trabajadores expuestos a toxinas (madera, tintas, residuos tóxicos, solventes, refinerías de petróleo, gas y curtido de cuero). Tabaquismo (activo y pasivo). Drogas (cocaína). Rinitis medicamentosa.

La rinosinusitis se define como la inflamación de la mucosa que tapiza tanto las fosas nasales como los senos paranasales

Bacteriología y clasificación

Rinosinusitis agudas (< 8 semanas de evolución): Los microorganismos más implicados en orden de frecuencia son neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

Rinosinusitis crónicas (con o sin poliposis nasosinusal, > 8 semanas) Adquieren gran relevancia los anaerobios (Veillonella spp., Peptococcus spp., Corynebacterium acnes), algo que también ocurre en las sinusitis maxilares agudas de origen dentario.

Rinosinusitis fúngicas:

  • Sinusitis por Aspergillus. Principalmente por A. fumigatus. La infección puede ser no invasiva, invasiva o fulminante. Esta última es típica de inmunodeprimidos, el hongo invade el seno, la órbita y las estructuras intracraneales.
  • Mucormicosis rinocerebral. Se presenta sobre todo en diabéticos en coma cetoacidótico y en inmunodeprimidos. Además de clínica sinusal (erosión de mucosa, de hueso y de tejidos blandos adyacentes), puede aparecer ptosis, oftalmoplejía, afectación de los pares III y VI y clínica sistémica (pulmonar, gastrointestinal). La progresión de la enfermedad es rápida. El tratamiento es igual que en el caso anterior (con anfotericina intravenosa y desbridamiento quirúrgico).
  • Micetoma o “bola fúngica”. Se presentan en huéspedes inmunocompetentes, sin penetrar o invadir la mucosa sinusal ni producir erosiones óseas. Se visualiza en la TC como una ocupación con calcificaciones y el tratamiento consiste en su evacuación quirúrgica.
  • Sinusitis fúngica alérgica (SFA). Es la entidad de más reciente descripción en la que el hongo coloniza el seno de un paciente atópico e inmunocompetente y actúa como alérgeno desencadenando una respuesta inmunitaria.

Localización

El seno más afectado en el niño es el etmoidal, ya que es el primero en desarrollarse. En el adulto es el maxilar seguido en cuanto a su frecuencia por el etmoidal, el frontal y el esfenoidal. Si la sinusitis afecta a todos los senos, se habla de pansinusitis.

Clínica

El paciente con una sinusitis aguda presenta cefalea importante que, de forma característica, empeora con las maniobras que aumentan la presión intrasinusal, como, por ejemplo, bajar la cabeza. Asocia rinorrea purulenta y dolor selectivo a la palpación de los puntos sinusales. La sinusitis crónica, por el contrario, no es tan florida y suele cursar con rinorrea acompañada de insuficiencia respiratoria nasal. En cualquier sinusitis la rinolalia será cerrada (no hay que olvidar que la abierta aparece en la insuficiencia velopalatina). El signo cardinal es el drenaje nasal, goteo o descarga purulenta ya sea por faringe o cavidad nasal.

Diagnóstico

En la rinosinusitis aguda el diagnóstico es predominantemente clínico, con una adecuada anamnesis y una exploración básica mediante rinoscopia, palpación de senos, exploración de orofaringe (rinorrea o descarga posterior de material purulento procedente de las fosas nasales).

Los síntomas pueden clasificarse como mayores o menores para sinusitis bacteriana.

  • Mayores: rinorrea purulenta, obstrucción nasal, dolor facial, hiposmia, anosmia, fiebre
  • Menores: cefalea, tos, halitosis, fatiga, otalgia, plenitud ótica y dolor dental.
  • Dos síntomas mayores o uno mayor y dos menores es evidencia suficiente para diagnosticar rinosinusitis aguda.

En la rinosinusitis crónica la endoscopia nasal es un elemento importante en el diagnóstico, ya que al permitir explorar las fosas en su tercio medio y posterior descubre la existencia de rinorrea en el meato medio y las posibles causas de obstrucción de este meato. La radiografía de senos paranasales se empleaba de forma clásica, si bien actualmente la TC es el método diagnóstico radiológico de elección. La TC se solicita en casos de sospecha de rinosinusitis aguda complicada (si no hay sospecha de complicación, el diagnóstico es clínico) y en el estudio de las rinosinusitis crónicas.

Tratamiento

El esquema recomendado es: Amoxicilina 500 mg c/8 horas durante 10-14 días por vía oral. En caso de alergia utilizar: Trimetropima /Sulfametoxazol 160/800 mg c/12 horas durante 10 a 14 días. Se añaden también analgésicos y antiinflamatorios. En las sinusitis crónicas que no mejoran con tratamiento médico, y en el caso de que se presenten complicaciones, suele ser necesario el tratamiento quirúrgico mediante cirugía endoscópica nasosinusal.

Sinusitis aguda algoritmo

Complicaciones

  • Orbitarias. Son las más frecuentes y el origen suele estar en el etmoides debido a la localización anatómica del mismo. Se distinguen cinco cuadros clínicos que, ordenados de menor a mayor gravedad, son los que se enumeran a continuación: la celulitis orbitaria, el absceso subperióstico, el absceso orbitario y la trombosis del seno cavernoso. En el caso del absceso orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la cirugía debe ser inmediata.
  • Intracraneales. La meningitis es la más frecuente de ellas y su origen suele ser etmoidal o esfenoidal. El absceso epidural constituye la segunda complicación intracraneal más habitual, y suele ocurrir tras una sinusitis frontal.

Poliposis nasosinusal

Es una forma especial de rinosinusitis crónica. Los pólipos son unas formaciones benignas que crecen a partir de la mucosa sobre todo en la etmoidal y alrededor del cornete medio, por mecanismos inflamatorios crónicos (gran infiltración de eosinófilos en mucosa nasal) y, en muchos casos, tras fenómenos alérgicos. Ocasionan síntomas como otras rinitis: obstrucción nasal, rinorrea, hiposmia, sin estornudos ni prurito nasal. Se diagnostican con simple rinoscopia o endoscopia nasal como masas blandas semitransparentes, móviles y traslúcidas, con aspecto de “granos de uva”. Las pruebas de imagen, sobre todo la TC, sirven para ver la extensión de la poliposis. Siempre se preguntará, entre los antecedentes, por la existencia de asma (se asocia en el 20-30% de los casos) y de intolerancia al AAS (se asocia en el 10% de los pacientes); estos dos datos, unidos a poliposis bilateral de difícil tratamiento, forman la tríada ASA o enfermedad de Widal o síndrome de Samter. En un niño con poliposis bilateral, hay que descartar siempre una mucoviscidosis (tienen poliposis nasal el 20% de estos niños). También se asocian a la poliangeítis granulomatosa eosinofílica (Churg-Strauss) (existen pólipos nasales en el 50% de los casos) y síndrome de Kartagener o disfunción ótica. Es más raro que los pólipos sean unilaterales, y esto se cumple en el llamado pólipo antrocoanal de Killian. Es típico de chicos jóvenes y crece desde el seno maxilar y sale por el meato medio hacia la coana. Para mejorar los pólipos, se dispone de tratamientos médicos, sobre todo con corticoides tópicos y orales. Sin embargo, con mucha frecuencia, hay que optar por el tratamiento quirúrgico cuando llegan a obstruir la fosa nasal

Bibliografía
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Sinusitis Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

Suárez Nieto C, Gil-Carcedo García LM, Marco Algarra J, et al. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, 2.ª ed. Editorial Médica Panamericana, 2009

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