TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS: INTRODUCCIÓN Y TUMORES BENIGNOS

última revisión 31/07/2021

GENERALIDADES

Baja incidencia: no más del 1- 2% de todos los tumores, pero sus consecuencias pueden ser tan devastadoras

Se denominan en base al tejido predominante en condroblásticos, osteoblásticos, fibroblásticos, mielorreticulares, nerviosos, vasculares, musculares, adiposos, etc. Los tumores óseos secundarios son lesiones causadas por metástasis o extensiones de neoplasia adyacente, y en casos especiales, derivados de transformaciones sarcomatosas de una lesión originalmente benigna.

Condroblástico, osteoblástico y fibroblástico son los MÁS FRECUENTES

Conceptos básicos:

• Los tumores óseos más frecuentes son las metástasis: primera causa pulmón, luego mama, próstata, riñón y tiroides.
• De los tumores primarios, los más frecuentes son los benignos.
• Benigno primario más frecuente: OSTEOCONDROMA.
• Maligno primario más frecuente: OSTEOSARCOMA.
• Lesión pseudotumoral se refiere a una masa que sin ser de origen tumoral se comporta y se trata de manera similar a un tumor dada a la agresividad local (capacidad de destrucción o invasión).

CLASIFICACIÓN

A menor grado de diferenciación mayor es la agresividad del tumor, y paradójicamente, estos casos se denominan de alto grado.

Clasificación histológica de Lichtenstein

CLÍNICA

El 75% de los primarios se diagnostican en < 30 años. Esta tendencia es similar para lesiones benignas y malignas, sin embargo en este último caso se observa un segundo aumento de la incidencia en > 50 años con la aparición del condrosarcoma. Mieloma múltiple y metástasis ósea son diagnosticados generalmente en > 50 años.

Predominancia por grupo etario

• Quiste óseo: 10-15 años.
• Sarcoma de Ewing: 8-16 años.
• Osteosarcoma: 10-25 años.
• Tumor de células gigantes: 20-40años.
• Condrosarcoma: sobre 50 años.
• Metástasis y mieloma múltiple: > 50 años.

Signos y síntomas

DOLOR: generalmente el dolor es referido al sitio de la lesión. Puede presentarse como artralgia en tumores epifisiarios o metafisiarios; o como dolor vertebral pudiendo tener irradiacion radicular.

📌 Típicamente el OSTEOMA OSTEOIDE presenta dolor de predominio nocturno y
cede con aspirina.

Aumento de volumen o deformidad: es el hallazgo más relevante en el examen físico sobre todo en aquellos generados en las partes blandas adyacentes al hueso. Se debe consignar el tamaño, consistencia, textura, inflamación, movilidad, relación con estructuras anatómicas, presencia de pulso, etc. Sus características van a depender si es:

• Tumor benigno: poco o nulo dolor y de crecimiento muy lento.
• Tumor agresivo o maligno: crecimiento rápido, incapacidad física por dolor, algunas veces acompañado de
signos inflamatorios.

La ubicación del aumento de volumen o su visualización radiológica también permite orientarnos hacia un tipo de tumor específico. La zona más afectada es generalmente la metáfisis, dado el mayor grado de actividad metabólica del área

Tumores y localización

• Epífisis (“EPI, BLAS y CLAS”).: tumor de células gigantes (osteoCLAStoma) y condroBLAStoma.
• Diáfisis (“GEMMA estudia todo el DIA”): Granuloma eosinófilo. – Sarcoma de Ewing. – Metástasis. – Mieloma. – Adamantinoma (tibia)
• Metáfisis: osteocondroma y quiste óseo esencial (benignos), osteosarcoma (maligno), etc.
• Vértebra: METÁSTASIS, hemangioma (cuerpo vertebral), ósteoblastoma y quiste óseo aneurismático (arco posterior).
• Huesos ricos en médula ósea (huesos planos, fémur y húmero): mieloma múltiple y metástasis.
• Huesos planos (cráneo y pelvis): OSTEOMA

📌 RECUERDA las mnemotecnias “EPI, BLAS y CLAS” y “GEMMA estudia todo el DIA”

DIAGNÓSTICO

• Paciente con dolor, tumoración e impotencia funcional: ante la sospecha de un tumor musculoesquelético se debe iniciar el estudio con una RADIOGRAFÍA SIMPLE EN 2 PLANOS
• Extirpación y posterior confirmación con biopsia si la Rx no es concluyente.

RADIOGRAFÍAS

Es el examen con el que se comienza siempre el estudio. Aporta información acerca de una serie de aspectos que orientan en la etiología de la lesión, para lo cual se hace imprescindible una rutina en la descripción que abarque los siguientes aspectos:
• Tipo de hueso: hueso largo, vértebra, calota.
• Región del hueso: epífisis, metáfisis o diáfisis.
• Ubicación: cortical, central.
• Tamaño (ejemplo: > 4 cm. Posible diseminación y sarcomas).
• Carácter osteolítico u osteoblástico: va a orientar en la etiología. Por ejemplo, las metástasis de próstata son típicamen te osteoblásticas, mientras que las renales son osteolíticas.
• Aspecto de la cortical: en tumores de crecimiento lento se observa cortical gruesa y esclerótica. Su rotura hace sospechar invasión a partes blandas.
• Reacción perióstica: signo de mal pronóstico y agresividad tumoral, ejemplo: crecimiento en cepillo, telas de cebolla o triángulo de Codman.

📌 RECUERDA metástasis de próstata son típicamen te osteoblásticas y las renales son osteolíticas

Tipos de reacción perióstica

Características radiológicas de algunos tumores

  • Osteoma osteoide: nidus (radiolucencia rodeada de un halo osteocondensante).
  • Sarcoma de Ewing: reacción perióstica en capas de cebolla.
  • Osteosarcoma: imagen espiculada “en Sol Naciente” o “Fuego en Hierba”, despegamiento perióstico en Triángulo de Codman.
  • Tumores condrales: calcificaciones intratumorales.
  • Quiste óseo aneurismático, hemangioma, displasia fibrosa y osteoclastoma: multicavitados.
  • Osteólisis: metástasis (excepto próstata que da imágenes osteoblásticas). Imagen en “vértebra tuerta” por afectación del pedículo vertebral.
  • Granuloma eosinófilo: imagen en sacabocados.
  • Adamantinoma: pompa de jabón.

Otros estudios

  • RMN: PLANIFICAR CX Y CONTROL POSTOPERATORIO
  • Arteriografía
  • Biopsia
  • TAC (extensión)
  • Gammagrafía: para valorar los tumores con tendencia a la multicentricidad (metástasis, sarcoma de Ewing, osteosarcoma, displasia fibrosa).
  • Para el seguimiento del osteosarcoma son útiles los niveles de fosfatasa alcalina y LDH

PRINCIPIO TERAPEUTICO

• Para los tumores benignos muchas veces se opta por la abstención terapéutica. Si comprimen estructuras o compro meten la función o resistencia mecánica se realizan cirugías poco invasivas: resección intralesional (curetaje) y resección marginal (que incluye la pseudocápsula).
• Para los tumores malignos la cirugía suele ser más agresiva. Se realizan habitualmente la resección amplia (con margen de seguridad) o la resección radical (tumor y todo el compar timento que lo incluye, con conservación de la extremidad). La amputación se intenta evitar en la medida de lo posible. La resección intralesional (curetaje) se emplea como medida pa liativa, asociada a QT y RT.

PSEUDOTUMORES

COMPARATIVA PSEUDOTUMORES (ALTERACIÓN DEL CRECIMIENTO ÓSEO)

QUISTE ÓSEO ESENCIAL QUISTE ÓSEO ANEURISTMÁTICO DISPLASIA FIBROSA GRANULOMA EOSINÓFILO
• Niños y adolescentes
• FISIS (húmero y fémur)
• Debut: fracturas patológicas
• Rx: bien delimitado, sin reacción perióstica e insufla corticales, fracturas patológicas
• Tratamiento: aspiración + relleno con corticoides
• Dolor tras traumatismo
• Vértebras, fémur distal, tibia proximal
• Tratamiento: curetaje + injerto. Con frecuencia recidiva
• Recidivas frecuentes
• Fémur en cayado de pastor
• Asocia: lesiones cutáneas + alt. endocrinas
• Rx: bien delimitado halo escleroso
• Tratamiento: curetaje + injerto
•Es una histiocitosis
•Niños y adolescentes
•RX: lesiones en SACABOCADOS y vértebras planas
•TX: corticoides, radioterapia y quimioterapia

TUMORES BENIGNOS

Osteocondroma

Tumor óseo benigno más frecuente. Afecta a las metáfisis en forma de EXOSTOSIS, por lo que puede dar lugar a compresión de estructuras vecinas provocando bursitis, lesión vasculonerviosa o resortes tendinosos. La cirugía se reserva para las lesiones sintomáticas. Las formas múltiples hereditarias pueden tener transformación maligna

Condroma

Tumores que afectan a huesos tubulares de las manos y pies en adolescentes, dentro del hueso (encondroma) o por fuera (condroma perióstico). En la radiografía aparecen calcificaciones intratumorales. Puede formar parte de síndromes con condromas múltiples (enfermedad de Ollier) y asociando tam bién angiomas de partes blandas (síndrome de Mafucci). Se realiza curetaje e injerto de las lesiones sintomáticas.

Osteoma

Crecimiento óseo que puede ser simple, a nivel de pelvis o cráneo, o complicado, cuando asocia otras lesiones como pólipos colónicos y fibromas (síndrome de Gardner); este último requiere colectomía y resección del osteoma si produce clínica.

Osteoma osteoide

Lesión que aparece sobre todo en VARONES ADOLESCENTES Puede localizarse en todos los huesos, aunque tiene predilección por diáfisis de huesos largos, cadera y manos e incluso vértebras (puede provocar escoliosis). Típicamente presenta dolor nocturno que mejora con salicilatos y aparece una imagen de “NIDUS” en la radiografía. Si la clínica es importante se realiza resección en bloque. El osteoblastoma es un tumor benigno similar al osteoma osteoide pero más grande

Hemangioma óseo

Lesión lítica multilobulada que aparece en adultos mayores a nivel de cráneo y raquis. Clínicamente, el dolor empeora con el calor y la menstruación. Para el tratamiento se emplean el curetaje y la radioterapia.


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Mario OL, Nicolás MC. Ortopedia y traumatología básica. 1 ed. Universidad de los Andes: Santiago; 2014

Manual de Medicina AMIR 12 ed. Manual de traumatología y cirugía ortopédica

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