ARTRITIS SÉPTICA

última revisión 01/08/2021

DEFINICIÓN

Invasión y multiplicación de microorganismos piógenos. Es dos veces más frecuente que la osteomielitis y se presenta preferentemente en RN y niños, siendo la rodilla y cadera las articulaciones más afectadas. La mayoría de los casos de AS se producen a partir de la siembra HEMATÓGENA de microorganismos en la sinovial, aunque las articulaciones pueden infectarse a partir de heridas penetrantes, artroscopias o inyección intra articular de medicamentos.

  • Rodilla 41%
  • Cadera 23%
  • Tobillo 14%
  • Codo 12%
  • Muñeca 4%
  • Hombro 4%

EPIDEMIOLOGÍA

  • 1.2 casos por cada 1000 nacidos vivos.
  • Antecedente de uso previo de catéter en 75% de los casos.
  • S. AUREUS + frecuente (70- 80%)
  • S. Pneumoniae (10%). Otros patógenos menos fre cuentes son gonococos y gram (-).
  • En cerca de 1/3 casos no es posible aislar el patógeno.
  • 20% oligo o poliarticular
  • Infecciones multifocales son más frecuentes en recién nacidos (40%), niños inmunocomprometidos o con infección por SAMR

Su diagnóstico y tratamiento deben ser precoz a fin de mejorar el pronóstico de la articulación. El proceso inflamatorio daña rápidamente (en HORAS) al cartílago y luego compromete el hueso subcondral (días).

📌 Patógeno más freucuente S. AUREUS sensible a meticilina

Factores de riesgo

Otros:

  • >80 años
  • DM2
  • Prematurez, bajo peso al nacer, distress resp.
  • Cateterización del cordón umbilical
  • Ausencia de vacunación contra H. influenzae tipo b
  • Úlceras cutáneas
  • Bajo nivel socioeconómico

CLÍNICA

Distermia, irritabilidad, malestar general, decaimiento, disminución en la ingesta, hipoactividad general y SEUDOPARÁLISIS del miembro afectado, con DOLOR A LA MOVILIZACIÓN, aumento de volumen y calor local (estos 2 últimos pueden NO estar si la infección es en profunda [cadera]). Puede presentarse también inflamación en regiones contiguas a la articulación e incluso celulitis y formación de absceso de partes blandas.

Utilizar un INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN validado como el pGALS (pediatric Gait, Legs, Arms, Spine).

DIAGNÓSTICO

ESTÁNDAR DE ORO: CULTIVO DE LS (Por artrocentesis guiada por US): alta especificidad pero sensibilidad varía entre 20 y 70%

Laboratorio

  • BHC (leucocitosis >12000), VSG (>20mm/h) y PCR (>20 mg/dL ) e interpretar con base en el contexto clínico
  • PROCALCITONINA es una prueba con mejor especificidad (83 a 94%) que la VSG y la PCR pero con menor sensibilidad (20 a 73%)
  • El HEMOCULTIVO es altamente específico aunque tiene una sensibilidad variable (20 a 50%). Tomar hemocultivo (antes del inicio de la terapia antimicrobiana)

📌 Aunque el estándar de oro es el cultivo de LS la GPC recomienda solicitar HEMOCULTIVO previo a la terapia antimicrobiana en todos los casos y además muestra de catéter central en caso de que exista.

Mientras se recibe tratamiento antibiótico, REALIZAR CADA 10-14 días BH y PCR como control de la infección y de efectos adversos.

Líquido sinovial

Solicitar valoración por ortopedia para drenaje articular y solicitar CITOQUÍMICO, GRAM DHL, GLUCOSA

  • Leucocitos en LS <25 000 excepcionalmente se asocia con sepsis articular
  • Leucocitos en LS >50 000 apoya fuértemente el diagnóstico. Es infrecuente en procesos inflamatorios
  • Leucocitos en LS (entre 25,000 y 50,000 / mmc) puede ser secundaria a procesos INFLAMATORIOS asociados a enf articulares
  • Glucosa en LS <50% de la concentración sérica es un apoyo adicional al diagnóstico.
  • Lactato deshidrogenasa (DHL) >10 mmol / L efectivamente discrimina artritis de causa infecciosa contra procesos inflamatorios de otras etiologías.

Características del líquido sinovial

Imagen

  • Como PRIMER ESTUDIO: RX EN DOS PROYECCIONES de la zona afectada, buscando de forma intencionada aumento en el espacio articular y de los tejidos blandos en fase aguda.
  • El US puede detectar la presencia y el tipo de colección articular. Realizarlo de forma comparativa y tomar MEDIDAS de la cápsula. ( El US detecta DERRAME ARTICULAR en el 95% de los casos)
  • RM (previa valoración renal) para evaluar Osteomielitis, piomiositis, abscesos e infecciones multifocales. Se realiza CUANDO EL US ES NEGATIVO, en función del nivel de sospecha de infección. Si no está disponible se realiza TC.
    • Las secuencias que se deberán de incluir en el protocolo para RM simple en búsqueda de AS son T1, T2, FAT SAT, ECO DE GRADIENTE y STIR, en caso de realizarse el estudio con Gadolinio se agregara T1 FAT SAT.
  • Ante sospecha deinfección osteoarticular y RX (-), y no se localiza la infección realizar GAMMAGRAMA Tc-UBI (ubiquicidina), especialmente si se sospecha afectación axial y/o de focos múltiples. Gamagrama con 99mTc-Ciprofloxacino tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico diferencial entre inflamación e infección, en casos de duda diagnóstica.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DISTINTOS MÉTODOS DE IMAGEN

TRATAMIENTO

Antibiótico

>3 meses, sin factores de riesgo y sin sospecha de SAMR: DICLOXACILINA + AMIKACINA

Ante la sospecha de AS, iniciar tratamiento antimicrobiano INTRAVENOSO lo antes posible. No retrasar el inicio más allá de 6-12 horas. Los niños con AS deben permanecer hospitalizados para tratamiento empírico inicial IV durante un mínimo de 2-5 días. Los menores de 3 meses podrían precisar una duración más prolongada y los menores de 1 mes deben recibir la mayor parte del tratamiento antimicrobiano por esta vía.

📌 El tratamiento inicial debe ser IV y la duración total NUNCA DEBE SER MENOR de 10-14 días.

<2 años o con menos de 3 dosis vacunales contra H. influenzae y S. pneumoniae:
CEFUROXIMA
2da elección: dicloxacilina asociada a cefotaxima o amoxicilina-ácido clavulánico.

<3 meses asociar DICLOXACILINA Y CEFOTAXIMA, o cefalotina más aminoglucósido como alternativa.

En regiones con alta prevalencia de SAMR: CLINDAMICINA + betalactámico en <5 años para cubrir K. kingae.

Infección grave y sospecha de etiología por SAMR (sepsis grave, choque séptico y/o émbolos pulmonares sépticos) iniciar VANCOMICINA + RIFAMPICINA

Iniciar tx vía oral cuando ocurra normalización de PCR, paciente sin fiebre >48 h y mejoría clínica

S. pyogenes o S. pneumoniae sensible a penicilina, utilizar amoxicilina por vía oral.

Tras el alta hospitalaria evaluación a los 5-7 días para confirmar una evolución favorable y tolerancia al antibiótico.

Esteroides

Un curso de 4 días de dexametasona al inicio del tratamiento (primera dosis 30 minutos ANTES DEL ANTIBIÓTICO 0.15mg/Kg/cada 6 horas) en niños con AS, es seguro y permite una mejoría clínica más rápida así como acortamiento de la duración de la hospitalización.

Tratamiento quirúrgico

Artrotomía evacuadora EN TODOS LOS LACTANTES Y RN

📌 En todos los lactantes y RN: artrotomía evacuadora

Considerar la ARTROTOMÍA EVACUADORA cuando después de 2 o 3 artrocentesis no existe una respuesta satisfactoria, sospecha de infección o sepsis grave, material más denso y organizado, parámetros inflamatorios muy elevados, patógenos muy virulentos (SAMR) y articulaciones más profundas como la cadera

Asegurar un adecuado manejo del dolor postoperatorio, permitir la movilidad precoz y evitar la inmovilización prolongada; manteniendo de inicio férulas o vendajes y movilizar en cuanto permita el dolor.

En pacientes no inmunocomprometidos ni con infecciones no bacterianas: considerar la irrigación, drenaje y desbridamiento artroscópico

COMPLICACIONES DE AS

Patógeno más asociado a complicaciones: SAMR

Complicación más temida: NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL

Trombosis venosa profunda (factores de riesgo: masculino, osteomielitis y SAMR)

AS de cadera: ausencia de cabeza femoral y cuello, migración proximal del fémur, discrepancia en la longitud de miembros pélvicos grave, anormalidades de la marcha y finalmente dolor

DIAGRAMAS DE FLUJO


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica en Niños y Adultos. México. Instituto Mexicano del Seguro Social; 03/11/2016

Mario OL, Nicolás MC. Ortopedia y traumatología básica. 1 ed. Universidad de los Andes: Santiago; 2014

Manual de Medicina AMIR 12 ed. Manual de Reumatología

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *