DISECCIÓN AÓRTICA

Se define como la CREACIÓN DE UNA FALSA LUZ POR DESGARRO INTIMAL con paso a la capa media de la pared aórtica con sangrado dentro y a lo largo de la misma que tiene como resultado la separación de sus capas. La localización del desgarro intimal primario más frecuente es la AORTA ASCENDENTE, entre 1,5 cm por encima del seno de Valsalva derecho en el 65% de los casos, en la aorta descendente proximal debajo de la subclavia izquierda en el 20% en el arco aórtico transverso en aorta distal toracoabdominal en el 5%.

ETIOLOGÍA

  • HTA (70%) ➜ deterioro de las fibras colágenas y del tejido elástico con cambios hísticos ➜ necrosis o degeneración quística de la media
  • Otras causas: enfermedades del colágeno (Marfan, osteogénesis imperfecta, Ehler-Danlos), coartación de la aorta y válvula aórtica bicúspide.
  • Takayasu, arteritis de células gigantes, artritis reumatoide, aortitis por sífilis
  • Mutaciones genéticas como FBN1, TGFBR1, TGFBR2, ACTA2, MYH11.
  • Síndrome de Noonan, el de Turner y el embarazo. El traumatismo es una causa rara (tienden a causar hematomas o roturas aórticas francas más clásicas), pero puede ocurrir, sobre todo como un desgarro en la zona del istmo aórtico.

CLASIFICACIÓN

  • Stanford: A y B según la aorta ascendente esté afectada o no por la disección, respectivamente.
  • DeBakey
    • Tipo I: aorta ascendente y descendente están afectadas
    • Tipo II: cuando sólo interesa la aorta ascendente
    • Tipo III: cuando sólo se afecta la aorta descendente (IIIa: abarca a la aorta torácica. • IIIb: a la aorta por debajo del diafragma)

DISECCIÓN CRÓNICA: El concepto de disección crónica hace referencia a disecciones >2 semanas de evolución. La supervivencia depen de directamente de las complicaciones relaciones con la dilatación aórtica.

EPIDEMIOLOGÍA

  • La edad de presentación de esta enfermedad oscila entre 50 a 70 años (promedio en el hombre a los 63 años)
  • Es una complicación temida de la Hipertensión Arterial
  • Más frecuente en HOMBRES 5:1

CLÍNICA

  • Dolor típico: DOLOR TORÁCICO INTENSO Y DESGARRADOR con irradiación a región interescapular y en la dirección hacia la que avanza el hematoma disecante, acompañado de manifestaciones vasovagales.
  • HTA (hipotensión si rotura).
  • Asimetría de pulsos.
  • Síntomas compresivos de estructuras adyacentes.
  • Sangrado (ruptura de la pared).
  • Síntomas isquémicos migratorios: ACVA (arterias carótidas), insuficiencia aórtica aguda (válvula aórtica), IAM (arterias coronarias), paraplejía, síncope y ausencia de pulsos. Manifestaciones neurológicas

DIAGNÓSTICO

Pruebas de detección

Diagnóstico clínico seguido de estudios de laboratorio y de gabinete; los primeros para preparar al paciente ante la posibilidad de tener que someterse a cirugía y los segundos para corroborar el diagnóstico y establecer las dimensiones y extensiones del problema.

EKG: en todos los pacientes con dolor torácico de alto riesgo o con sospecha de disección de aorta

Dado que existe una baja frecuencia de oclusión arterial coronaria relacionada con disección, la presencia de elevación del segmento ST sugestiva de infarto de miocardio deberá ser tratado como evento cardiaco primario e iniciar basado en este dato, el tratamiento para el infarto del miocardio.

Ante la alta sospecha de diagnóstico de disección de aorta torácica, se deben solicitar los estudios encaminados a precisar el diagnóstico y a evaluar el tratamiento definitivo. Los estudios sugeridos son los siguientes:

1RA ELECCIÓN:RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

  • Riesgo intermedio: se debe indicar ya que existe la posibilidad de que se establezca un diagnóstico alternativo; puede obviar la necesidad de imágenes aórticas definitivas.
  • Bajo riesgo: la radiografía puede dar un diagnóstico alternativo claro, o mostrar hallazgos sugestivos de enfermedad aórtica torácica indicando la necesidad de imágenes aórticas definitivas urgentes.

Pruebas definitivas

  • El estudio de imagen establece la localización precisa de la disección, el compromiso de ramas arteriales y las dimensiones de la lesión. Se deberá elegir la modalidad de estudio de imagen dependiendo las variables del paciente y la capacidad de la institución donde se está atendiendo.
  • TAC / RMN / ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO Si existe sospecha clínica elevada pero el estudio es negativo, se debe realizar un segundo estudio y si también es negativo se debe considerar otra fuente productora del dolor

El ecocardiograma transesofágico se ha considerado tradicionalmente de elección por ser rápido, con alta sensibilidad y especificidad y permitir valorar simultáneamente si existeinsuficiencia aórtica; además, si el paciente se encuentra inestable permite no tener que movilizar al paciente. Sin embargo, las nuevas TC helicoidales presentan ya niveles de sensibilidad y especificidad superiores y además nos muestran la extensión de la disección a regiones arteriales periféricas como los troncos supraaórticos o las arterias renales o iliacas, siendo más precisas en la valoración anatómica necesaria para programar la cirugía. De hecho la GPC de CRISIS HIPERTENSIVAS se menciona la angiotomografía de tórax y/o abdomen o ecocardiograma como DE ELECCIÓN

📌 Hombre edad media, hipertenso + dolor torácico brusco, intenso y desgarrador irradiado a región interescapular, con ECG y enzimas cardiacas normales piensa en DISECCIÓN. Sobre todo si te describen Rx con ensanchamiento mediastínico

TRATAMIENTO

Inicial

Objetivo: DISMINUCIÓN DE LA FUERZA QUE EJERCE LA PRESIÓN SANGUÍNEA SOBRE LA PARED AÓRTICA. Para esto, se debe controlar la frecuencia cardiaca y disminuir la presión sanguínea de la siguiente manera:

  • INICIAR LA ADMINISTRACIÓN DE BETA BLOQUEADORES (ESMOLOL O LABETALOL) de tal manera que se logre mantener la frecuencia cardiaca en un promedio de 60 latidos por minuto o menos. (Segun GPC de CRISIS hipertensivas Disminución inmediata de la TAS <120 mmHg y frecuencia cardiaca <60 lpm) asociado a nitroprusiato de sodio o con nitroglicerina. (primero ministrar el betabloqueador)
  • Cuando hay franca CONTRAINDICACIÓN para la administración de beta bloqueadores, se puede administrar BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO (VERAPAMILO)
  • Si la presión sistólica se mantiene sobre 120 mmHg después de un control adecuado de la frecuencia cardiaca, se puede administrar IECA para mantener una perfusión adecuada de los órganos.
  • El uso de vasodilatadores no debe iniciarse antes de haber logrado el control de la frecuencia cardiaca para evitar la taquicardia refleja que puede incrementar el stress en la pared aórtica, que a su vez puede llevar a la propagación o extensión de la disección aórtica.

UNA VEZ LOGRADO EL MANEJO DE HTA, CONTINUAR MANEJO Y SEGUIMIENTO ESTRECHO.

Definitivo

En el paciente hemodinámicamente estable, la decisión de llevar a cabo manejo conservador contra el quirúrgico se basa LOCALIZACIÓN DE LA DISECCIÓN (CLASIFICACIÓN DE STANFORD O DEBAKEY) Consulta urgente cardiológica para que se determine el mejor manejo (evaluación del estado general del corazón) independientemente de la localización de la disección.

1ra elección: Manejo conservador: hipotensor, (betabloqueantes), revisiones trimestrales con radiografía de tórax durante 1 año y, posteriormente, TC o RM cada 6 meses. La complicación más frecuente de la disección crónica tipo B es el desarrollo de un aneurisma a expensas de la luz falsa (30% de los casos)
2da elección: intervención quirúrgica

Tratamiento quirúrgico

La mortalidad depende del segmento de aorta afecto y de la técnica quirúrgica empleada. Indicado en:

  • Disección de aorta ascendente (tipo A).
  • Disección tipo B complicada (dolor persistente, HTA de difícil control, rotura aórtica, mala perfusión…).
  • Insuficiencia aórtica que condicione insuficiencia cardiaca.
  • Los pacientes con colagenopatías se tratarán en la fase aguda de igual forma que el resto. En las disecciones agudas tipo B complicadas el tratamiento de elección es endovascular, con el implante de una endoprótesis para cerrar la puerta de entrada.

Otras indicaciones (condiciones que pongan en riesgo la vida): Síndrome de mala perfusión, Progresión de la disección, Aumento del diámetro del aneurisma, Imposibilidad para el control de la presión sanguínea o de los síntomas.

REFERENCIA

  • Pacientes asintomáticos que presentan alto riesgo para DA y con Tele de Tórax con ensanchamiento de mediastino enviar a 2º nivel.
  • Pacientes sintomáticos de bajo riesgo con hipotensión arterial inexplicable o tele de tórax sospechosa para envío a 2º nivel.
  • Pacientes sintomáticos de riesgo intermedio, realizar estudios pertienentes en 2º nivel para enviar a 3º nivel para menejo definitivo
  • Pacientes sintomáticos de ALTO RIESGO su envío será directamente a 3º nivel para dx y tx.

COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Disección Aguda de Aorta Torácica Descendente. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.

Manual de medicina AMIR 12va edición. Manual de Cardiología y cirugía cardiovascular

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