OSTEOMIELITIS

Inflamación de todas las estructuras del hueso provocada por un agente infeccioso piógeno (comúnmente S. aureus).

OSTEOMIELITIS AGUDA O HEMATÓGENA

  • Preferentemente en metáfisis de huesos largos por las características anatómicas de la irrigación, mayor cantidad de vasos y complejo sistema sinusoidal ➜ verdadero “colador” de gérmenes, especialmente en fémur distal, tibia proximal y húmero proximal. 
  • + Frec en niños y adultos mayores
  • Hombres >mujeres
  • La mortalidad es baja, pero con significativa morbilidad (extensión a tejidos blandos o articulaciones vecinas, evolución a infección crónica, dolor y discapacidad, amputación, sepsis).

VÍA DE INFECCIÓN Y ETIOLOGÍA

  • Hematógena (la más frecuente en niños) o por inoculación directa (trauma directo, extensión desde un foco contiguo o iatrogénica).
  • Osteomielitis vertebral = hematógena
  • El agente etiológico solo es posible aislarlo en el 35-40% de los casos ➜ S. aureus >50%

Agentes causales de osteomielitis aguda en pacientes pediátricos después del periodo neonatal

  • S. aureus 25-60%
  • H. influenzae tipo b (ha disminuido enormemente desde la introducción de la vacuna conjugada) 4-12%
  • S. pneumoniae 2-5%
  • Estreptococos del grupo A 2-4%
  • M. tuberculosis <1%
  • N. meningitidis <1%
  • Salmonella (pacientes con hemoglobinopatías) <1%
  • No identificado 10-15%

Patógenos asociados a osteomielitis en distintas situaciones clínicas

  • Hospedero sano (Es la causa más Común)= S. aureus
  • Cuerpo extraño o prótesis = Estafilococos coagulasa-negativos
  • Infecciones nosocomiales (La cobertura de gramnegativos se determina por los patrones de resistencia de cada hospital) = Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
  • Pie diabético o úlceras por presión = S. aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos, anaerobios
  • Drepanocitosis (Diseminación Hematógena)= Salmonella, S. pneumoniae

FACTORES PREDISPONENTES

Influye la condición sistémica y respuesta inmune del individuo

Sistémicos:

  • Desnutrición
  • Daño hepático o renal
  • Alcoholismo
  • Inmunosupresión
  • Cáncer
  • Diabetes Mellitus
  • Edades extremas
  • Uso crónico de corticoides
  • Tabaquismo
  • Drogas intravenosas

Locales:

  • Linfedema
  • Enfermedad arterial oclusiva
  • Estasia venosa
  • Escaras
  • Traumatismos y cirugías

FISIOPATOLOGÍA

Los vasos terminales del cartílago de crecimiento en niños forman grandes sinusoides (lugares de fácil asiento para la infección). Los microorganismos se adhieren a componentes de la matriz ósea y a ciertos implantes metálicos utilizados en cirugía ➜ producen glicocalix (membrana)➜ liberación de enzimas proteolíticas ➜ necrosis ósea (dificulta aún más la llegada de ATB) ➜ presión intraósea aumentada (debido a pus) comprimiendo los vasos y disminuyendo el flujo sanguíneo ➜ más necrosis del tejido óseo ➜ puede evolucionar a una fístula visible en etapas avanzadas.➜ formación del llamado “secuestro” (tejido necrótico óseo aislado, su formación marca el paso a la CRONICIDAD) y el involucro (hueso neoformado que rodea un área de necrosis). Pasadas las 36 horas ya se está formando secuestro lo que confirma la necesidad de un tratamiento precoz.

DIAGNÓSTICO

  • Debe basarse en la historia clínica, exploración física, laboratorio básico, radiografías simples y la RM con gadolinio (como estándar de diagnóstico temprano de la osteomielitis hematógena con evolución <15 días)
  • Osteomielitis aguda o hematógena en el adulto = cuadro de inicio insidioso y progresivo
  • En los niños sus manifestaciones son mucho más floridas: características de un estado séptico, brusco
  • Los signos son MENOS evidentes si la afectación es vertebral

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Osteomielitis aguda o hematógena de hueso largo:

  • Dolor e impotencia funcional de días de evolución.
  • Fiebre (>38 ºC) de inicio brusco. Tener en cuenta que solo el 50% de los neonatos cursa con fiebre.
  • Síntomas y signos locales: restricción del rango articular, edema, eritema y sensibilidad local. En lactantes pseudoparálisis
  • Fatiga, decaimiento, irritabilidad.
  • Derrame en articulación adyacente si es que esta comprometida, esto se ve con mayor frecuencia en RN y lactantes.
  • La supuración es un signo tardío (indica probable paso a cronicidad).

Osteomielitis aguda vertebral hematógena:

  • Inicio insidioso.
  • Historia de un episodio de bacteriemia aguda.
  • Edema, eritema y sensibilidad local.
  • Niño con imposibilidad de sentarse normalmente.

LABORATORIO

  • Leucocitosis con desviación izquierda.
  • Aumento de la VSG y PCR.
  • Cultivos: Poco sensibles: positivos en 35- 40% de los casos
  • Hemocultivos son positivos en el 50% de los casos de OM por vía hematógena. Siempre deben ser solicitados, pese a su bajo rendimiento.

IMÁGENES

Radiografía:

Los primeros hallazgos (3‐5días) se caracterizan por aumento de volumen de partes blandas. Las alteraciones óseas solo se hacen evidentes luego de 2 a 3 semanas, lo que es muy tardío, lo que transforma a la radiografía en un examen poco útil para tomar decisiones precoces.

Cintigrama óseo:

Es muy sensible (94%) y específico (95%), y se altera precozmente. Sin embargo, su utilización ha venido en disminución debido a las ventajas que ofrece la RM.

RM

MÉTODO DE ELECCIÓN. (sensibilidad = 92-100%; especificidad = 89-100%). Muestra claramente las lesiones óseas precoces y permite visualizar adecuada mente las partes blandas.

TAC

Otorga imágenes óseas de alta resolución, pero no permite una adecuada visualización de partes blandas. Se utiliza cuando no se encuentra disponible la RM.

Diagnóstico diferencial

  • Mordedura de animal
  • Celulitis
  • TVP
  • Gangrena gaseosa
  • Gota y pseudogota
  • Discopatías vertebral
  • Artritis séptica
  • Artritis reumatoide juvenil
  • Sinovitis transitoria
  • Tumores musculolesqueléticos

TRATAMIENTO

Es una urgencia ortopédica = actuar inmediatamente, antes de que exista destrucción o necrosis ósea irreversible.

Antibioterapia y cirugía. El paciente debe ser hospitalizado y comenzar un tratamiento empírico una vez tomados los cultivos.

Debe iniciarse antibioticoterapia intravenosa empírica dependiente de la edad del paciente, con duración de 7-14 días y valoración de cambio a tratamiento oral por 6-8 semanas (hasta la desaparición de los síntomas y la normalización de los valores de la velocidad de eritrosedimentación. Se emplearán los siguientes esquemas antibióticos acompañados por antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos (según las condiciones del paciente), estas son las recomendadas en México:

  • 1 mes a 5 años (Staphylococcus, H. influenzae, Streptococcus): Cefuroxima (25-50 mg/kg cada 8 horas) o penicilina G sódica (12,500-75,000 unidades/kg cada 4-6 horas). 
  • >5 años y adultos (Staphylococcus, S. pneumoniae): Cefalotina (50-100 mg/kg/día dividido en 4 dosis). 
  • Todas las edades (Staphylococcus): Dicloxacilina (100 mg/kg/día dividido en 4 dosis) con un aminoglucósido (amikacina, gentamicina).

OSTEOMIELITIS CRÓNICA O NO HEMATÓGENA

Secundaria a un foco de osteomielitis aguda que no se pudo erradicar o como secuelas de infecciones posquirúrgicas o fracturas expuestas infectadas. Los factores que favorecen la infección crónica son la alteración de la perfusión sanguínea por el tejido necrótico, falta de llegada de los ATB y la capacidad de los gérmenes de adherirse a la osteosíntesis. Su diagnóstico suele ser tardío ya que presenta escasos síntomas y signos inflamatorios. Su aparición es larvada con menos manifestaciones al examen físico, un laboratorio con pobre elevación de parámetros inflamatorios. En estos casos las radiografías sí presentan alteraciones óseas más evidentes como fenómenos de osteolisis y reabsorción ósea, por este motivo es fundamental siempre considerar el diagnóstico diferencial con los tumores musculoesqueléticos. Los cultivos son habitualmente polimicrobianos, donde el germen predominante sigue siendo el S. aureus, muchas veces meticilinoresistente.

La base del tratamiento consiste en erradicar en forma quirúrgica el tejido necrótico favoreciendo el aporte vascular por medio de una adecuada cobertura muscular permitiendo así la mejor llegada de ATB.


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Mario OL, Nicolás MC. Ortopedia y traumatología básica. 1 ed. Universidad de los Andes: Santiago; 2014

Sergio-Emilio PM. Manual de preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas. 9na edición; Cd de México. Cuso Dr Prieto: 2020

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