BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

DEFINICIÓN

En el corazón normal, el nodo AV y el sistema de conducción especializado (ramas derecha e izquierda del Haz de His) representan la única conexión para la transmisión del impulso eléctrico del nodo sinusal y auricular a los ventrículos. ETIOLOGÍA MÁS COMÚN -> FIBROSIS IDIOPÁTICA PROGRESIVA

Los trastornos pueden variar desde un retraso de la conducción del impulso auricular a los ventrículos(bloqueo AV de primer grado), falla intermitente (bloqueo AV segundo grado) hasta falla completa (bloqueo AV de tercer grado). Anatómicamente, es definido como supra, infra o infra-hisiano.

EPIDEMIOLOGÍA

• El bloqueo AV grado I ocurre hasta en el 5% de los pacientes de edad avanzada.
• En pacientes con cardiopatía se reporta incidencia del 10%. • El bloqueo más frecuente en ancianos es el Bloqueo completo.
• El bloqueo AVII grado en todos sus tipos llega a ser del 2.7% en pacientes con cardiopatía estructural.
• Los bloqueos grado III ocurren en su un 80% en mayores de 50 años (Es excepcional en población normal).
• El bloqueo AV congénito sin cardiopatía ha sido considerado más benigno que el adquirido, pero a largo plazo es evidente una alta frecuencia de intolerancia al ejercicio, síncope y mortalidad en una edad media.

CLÍNICA

Puede haber síntomas relacionados a bradicardia:

• Mareo
• Fatiga
• Pre-síncope / síncope
• Manifestaciones de insuficiencia cardíaca
• Síntomas relacionados a arritmias ventriculares.

El Bloqueo Grado II es RARAMENTE Asintomático. Auscultación con reforzamiento intermitente del I ruido (Ruido de Cañón)

BLOQUEO GRADO III:

• Reforzamiento del primer ruido cardiaco
• Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco

– SON FRECUENTES SOPLOS AÓRTICO Y PULMONAR O REGURGITACIONES EN EL FOCO MITRAL Y TRICUSPÍDEO.
– El pulso venoso muestra ondas en cañón y el pulso arterial es lento y amplio.

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: ECG Y HOLTER

– Permite identificar el bloqueo A-V intermitente.
Valorar en V1: rSR’ (onda r pequeña y luego onda S profunda y luego una onda R’ alta al final. Se le llama patrón en M o en Orejas de Conejo.
Valorar en V6: una pequeña onda q y S profunda (patrón qRS)

Estudio Electrofisiológico Invasivo: Es razonable en pacientes con síncope o bloqueo AV no demostrado cunado otras causas han sido excluidas. También es útil para determinar el nivel anatómico del bloqueo en pacientes con cardiopatía isquémica.

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

CARACTERÍSTICA:

Prolongación anormal del intervalo PR > 0.20 s.
TODAS LAS ONDAS P CONDUCEN Y SIGUEN QRS

El Bloqueo AV de primer grado es un retraso en la conducción del potencial de acción en el Nodo Auriculoventricular o en el Has de His. Sin embargo, la estructura con mas frecuencia involucrada es el Nodo Auriculoventricular.

Es el más benigno de todos.

• Intervalo PR mayor a 0.20 segundos constante.
• Debe haber una Onda P antes de cada complejo QRS
• El Complejo QRS debe tener una morfología normal.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

El Bloqueo AV de segundo grado a diferencia del de primer grado es una alteración intermitente en la conducción del potencial de acción hacia el Nodo Auriculoventricular. Esto se traduce en que en el Electrocardiograma las ondas P no siempre van seguidas de un Complejo QRS. ALGUNAS ONDAS P NO CONDUCEN.

TIPO 1 Wenckebach O MOBITZ 1

CARACTERÍSTICA: Intervalo PR que se prolonga de forma progresiva con cada latido hasta generar una onda P, no seguida de un QRS (a eso se le llama fenómeno de Wenckbach)

El Bloqueo AV de segundo grado tipo 1 o de Mobitz
1 se ve generado por una conducción deficiente de los impulsos eléctricos por el Nodo Auriculoventricular. Al igual que con el Bloqueo AV de primer grado el Bloqueo Mobitz 1 es benigno y suele cursar de forma asintomática.

TIPO 2 O MOBITZ 2

CARACTERÍSTICA:

Presencia de una Onda P bloqueada asociada a Intervalos PR constantes. A diferencia del tipo 1 en los Bloqueos AV de segundo grado tipo 2 no hay una prolongación progresiva del Intervalo PR..

• Intervalos PR constantes antes y después de la Onda P bloqueada.
• Presencia de una única Onda P bloqueada o no conducida por ciclo.
• Intervalos PP e Intervalos RR constantes.
• El intervalo RR que incluye a la Onda P no conducida es similar a la suma de los 2 Intervalos PP anteriores.

BLOQUEO AV GRADO II AVANZADO

El Bloqueo AV de segundo grado de tipo avanzado es uno de los de peor pronostico.

En este a diferencia de los anteriores Bloqueos AV existe la presencia de mas de una onda P bloqueada. Al igual que en el caso anterior cuando el Bloqueo AV de segundo grado se presenta en patrón 3:1 o mayor no es posible identificar si es la evolución de un Bloqueo AV de segundo grado de tipo 1 o tipo 2. Estos Bloqueos pueden cursar de forma simultanea con el Bloqueo AV 2:1.

En el literal A se puede observar un patrón 3:1. Dentro del cual es posible observar la e Intervalo PR presencia de 2 Ondas P no conducidas seguidas de una sola Onda P normal. Mientras que en el literal B de la misma imagen se puede observar la presencia simultanea de un Bloqueo AV de segundo grado avanzado seguido de un Bloqueo AV de segundo grado de tipo 2:1.

Tratamiento del Bloqueo AV de segundo grado avanzado

A diferencia de los anteriores, los Bloqueos AV de 2° avanzados no parecen responder a la Atropina y están mas relacionados a una exacerbación de los Bloqueos AV de 2° de tipo 2. Al igual que en los tipo 2:1, uno de los principales objetivos es determinar si el Complejo QRS se encuentra normal o prolongado.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

El Bloqueo AV de tercer grado o también llamado Bloqueo Auriculoventricular completo es aquel en el que existe una disociación completa entre las Aurículas y los Ventrículos. En términos mas simples es el fallo completo en la conducción del impulso eléctrico desde las Aurículas hacia los Ventrículos. En respuesta a este proceso los Ventrículos son estimulados desde otro punto distal al bloqueo generando un Ritmo de escape.

CARACTERÍSTICA:

Disociación entre el ritmo auricular y ventricular. Lo que genera un ritmo de escape:

• Ritmo Regular e Intervalos RR regulares.
• Intervalos PP regulares.
• Intervalos PR muy variables.
• Morfología QRS variable, generalmente mayor a 0.12 segundos.
• Ondas P y complejos QRS sin relación. Pueden existir Ondas P inscritas o montadas en la Onda T o Complejo QRS.

RITMO DE ESCAPE: las aurículas no consiguen estimular a los Ventrículos el corazón desarrollando este fenómeno. Los Ventrículos utilizaran otro Marcapasos para poder estimular su contracción. De forma general este sitio se encuentra distal al lugar del bloqueo.

UBICACIÓN DEL BLOQUEO: el Complejo QRS es la representación eléctrica de la despolarización y contracción ventricular. Entonces es gracias al QRS que se puede estimar el sitio de bloqueo. Cuando el QRS es estrecho lo mas probable es que el Bloqueo se encuentra a nivel del Nodo AV. Mientras que si el Complejo QRS es ancho lo mas probable es que este se encuentre en el Has de His o en sus ramas.

FRECUENCIA CARDIACA: La Frecuencia Cardíaca se calcula igual que en un Electrocardiograma con Ritmo regular

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

Estará orientado a la situación clínica en que se presente el bloqueo AV (si hay síncope, arritmias, IC, isquemia miocárdica, estenosis valvular aórtica).

NO FARMACOLÓGICO

MARCAPASOS DEFINITIVO

• En pacientes con Infarto del miocardio, fuera de la fase aguda que persistan con bloqueo AV de 2º grado que alterne con bloqueo del sistema His-Purkinje o bloqueo AV de 3º Grado.
• Infarto Miocardio fuera de fase aguda en BAV transitorios de 2º o 3º infranodal asociado a bloqueo de rama del haz de His.
Bloqueo AV de 3º grado sintomático y 2º grado avanzado sintomático, independientemente del nivel anatómico del bloqueo.
Bloqueo congénito AV de 3º grado después del primer año de vida con FC promedio MENOR a 50 lpm, pausas ventriculares que en 2-3 veces la longitud del ciclo básico o asociado a síntomas de incompetencia cronotrópica.

NO INDICADO EN:

  • Bloqueo AV 1º grado asintomáticos
  • Bloqueo AV 2º grado Mobitz 1 con bloqueo suprahisiano.
  • Bloqueo AV secundario a espera de resolución (toxicidad por medicamento, aumento transitorio del tono vagal)

ANEXOS

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