TALLER ELECTROCARDIOGRAMA

DEFINICIÓN

El Electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro gráfico de los potenciales eléctricos generados por el corazón.

Es utilizado para identificar arritmias, alteraciones de la conducción e isquemia miocárdica; revela datos relacionados con alteraciones metabólicas (Hiperkalemia), así como patologías que aumentan la predisposición de muerte cardiaca súbita.

FUNDAMENTOS

1. Las células cardiacas en reposo se encuentran cargadas o polarizadas; pero la estimulación eléctrica las “despolariza” produciendo su contracción.

2. Cuando la onda positiva de despolarización en las células cardiacas se acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), el ECG registra una deflexión positiva (hacia arriba).

3. El nodo sinoauricular (nodo SA) inicia este impulso eléctrico que recorre la aurícula y produce la onda P en el ECG

4. Después, el impuso llega al nodo auriculoventricular (AV) en donde presenta una pausa de 1/!0 segundos (retraso fisiológico de conducción).

5. Posteriormente, el nodo AV es estimulado y se inicia el impulso eléctrico que se dirige hacia abajo por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda).

6. El complejo QRS representa el impulso eléctrico que se aleja del nodo AV y pasa a las fibras de Purkinje y a las células del miocardio, produciendo la contracción simultánea de los ventrículos.

7. La onda T representa la repolarización de los ventrículos.

8. El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadros de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadros (5mm). 1 mm equivale a 0.04 segundos y 5 mm equivale a 0.2 s.

9. El voltaje se mide en sentido vertical de forma estándar, se porgrama de modo que 1 mV sea igual a 10mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.

El ECG Ordinario consta de 12 derivaciones distintas:

Plano Frontal:
– Derivaciones de las eextremidades estándar: I, II y III.
– Derivaciones aumentadas de las extremidades: aVR, aVL, aVF

Plano Horizontal:
– Derivaciones torácicas o precordiales: V1 a V6 (son las más próximas al corazón, mayor voltaje)

FRECUENCIA

Al leer un ECG se debe estudiar primero la FC. Lo normal es que sea de 60 – 100 lpm en reposo.

Normalmente, la frecuencia de los latidos cardiacos depende del nodo SA (la onda P).

Otros marcapasos posibles:
– Marcapaso auricular ectópico ü Nodo AV
– Marcapaso ventricular

¿Cómo medir la frecuencia cardiaca?

1. Buscar onda R que coincida con una línea gruesa.

2. Contamos el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes.

3. Habitualmente los ECG registran 10 segundos, por lo que solo hay que contar todos los QRS y multiplicarlos por 6.

Localizamos en el EKG una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes.

Ejemplo: Si entre dos ondas R hay un cuadro, 300 lpm; dos cuadros, 150 lpm; tres, 100 lpm; cuatro… ¿cómo lo has sabido?, 75 lpm

¿Y si no coincide la segunda R?

El ejemplo anterior era muy fácil, pero no siempre es así.

Sabemos que en un electrocardiograma, normalmente, la segunda onda R no coincide exactamente con otra línea gruesa. La solución es un poco más engorrosa, pero simple:

Dividimos nuevamente 300, pero esta vez le sumamos al número de los cuadros grandes 0.2 por cada cuadro chico. Ejemplo: La distancia entre dos ondas R es de 4 cuadros y 3 cuadritos, pues dividimos 300 entre 4.6, el resultado es de 65 lpm.

RITMO

El ritmo sinusal es el ritmo cardiaco que se inicia en el nodo sinusal. En la mayoría de los casos este estímulo recorre todo el sistema de conducción despolarizando primero a las aurículas y posteriormente a los ventrículos. Cuando esto se produce sin grandes alteraciones lo llamamos ritmo sinusal normal.

Al ser el ritmo más frecuente, es importante saber reconocerlo en un electrocardiograma. Estar seguro que un EKG está en ritmo sinusal normal es uno de los primeros pasos para el análisis del mismo.

PASOS PARA RECONOCER EL RITMO SINUSAL NORMAL

FRECUENCIA CARDIACA MAYOR DE 60 LPM Y MENOR DE 100 LPM

Por concepto, el ritmo sinusal presenta una frecuencia cardiaca mayor de 60 lpm y menor de 100 lpm (valores menores o mayores serían bradicardia o taquicardia sinusal respectivamente).

Como el ritmo sinusal es rítmico (ver próximo paso), si la distancia entre dos QRS (intervalo R-R) es mayor de 3 cuadros grandes y menor de 5 cuadros grandes, la frecuencia cardiaca está dentro de la normalidad.

EL RITMO SINUSAL ES REGULAR

En el ritmo sinusal el intervalo R-R es constante, o casi constante. ¿Cómo saberlo?

A veces a simple vista podemos darnos cuenta, pero en caso de duda, podemos medirlos con una regla o compás.

Un truco simple es marcar 3 QRS en una hoja en blanco y desplazar las marcas hacia los siguientes complejos QRS, si coinciden, el R-R es constante y el ritmo es regular.

ONDAS P SINUSALES

En el ritmo sinusal las aurículas se despolarizan por el impulso generado en el nodo sinusal, situado en la región posterior de la esquina superior derecha del corazón. Por lo que la despolarización se realizará de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de atrás hacia delante.

Por tanto, el estímulo se alejará de la derivación aVR e irá en dirección a la derivación II y hacia delante (eje de la onda P en dirección a II).

La onda P sinusal siempre será positiva en todas las derivaciones, excepto en la derivación aVR, donde será negativa, y en V1, donde debe ser isobifásica.

Si la onda P no cumple con esta característica, es muy probable que el paciente presente un ritmo auricular ectópico (inicio del estímulo en otro sitio de la aurícula) o que los electrodos estén mal colocados.

ONDAS P SEGUIDAS SIEMPRE DE QRS

En el ritmo sinusal normal toda onda P tiene que ir seguida de un complejo QRS.

En caso de que haya ondas P no seguidas por QRS (ondas P no conducidas) estaríamos ante un bloqueo AV de segundo o tercer grado y por tanto no sería ritmo sinusal normal.

INTERVALO PR IGUAL O MAYOR DE 0.12 S

El hallazgo de un intervalo PR corto junto con la onda delta son signos de la presencia de una vía accesoria (SÍNDROME Wolff-Parkinson-White).

– Al ser trasmitido el estímulo por otra estructura no perteneciente al sistema de conducción normal, no se considera ritmo sinusal normal.
– También puede haber intervalo PR corto en un ritmo auricular bajo o en la estimulación auricular retrógrada de un ritmo nodal, ninguno de los dos es ritmo sinusal.

EJE

Por eje se entiende la dirección de la despolarización que recorre el corazón y estimula las fibras, haciendo que estas se contraigan.

Para simbolizar la dirección de la actividad eléctrica utilizamos un “vector”

El vector QRS medio normal se dirige hacia abajo y hacia la izquierda del paciente.

La orientación exacta del vector QRS medio se da en grados.

Si el QRS en I y aVF es
positivo, el eje es normal.
Si el QRS es negativo en I y es
positivo en aVF, el eje está
desviado a la derecha.
Si el QRS en I y aVF es
negativo, el eje tiene
desviación extrema.
Si el QRS es positivo en la
derivación II, el eje es
normal.
Si el QRS es positivo en I y
negativo en aVF, será
necesario valorar la
derivación II
Si el QRS es negativo en la
derivación II, el eje está
desviado a la izquierda.

ECG NORMAL

Se compone de un conjunto de ondas y deflexiones separadas por intervalos

ONDA P

Es el registro de la despolarización auricular que precede y se corresponde con la contracción simultánea de ambas aurículas.
Duración: entre 0.08 – 0.10 segundos / Voltaje: 2.5 mm

INTERVALO PR

Tiempo que transcurre desde el comienzo de la despolarización auricular hasta el comienzo de la despolarización ventricular. Representa el retraso fisiológico de conducción que se lleva a cabo en el nodo AV.
Duración. 0.12 – 0.2 s

COMPLEJO QRS

Representa la despolarización de ambos ventrículos
Duración: 0.06 – 0.1 s Voltaje: no mayor a 3.5 mm

INTERVALO QT

Medida normal: 0.35 – 0.43 s

Segmento PR Va desde la onda P hasta la Q, ambas incluidas

ONDA T

Repolarización de los ventrículos

Segmento ST Va desde la S hasta la onda T, ambas incluidas

ECG EN INFARTO

Es una herramienta útil para el diagnóstico Valora el tiempo de evolución, determina la región y la arteria obstruida, además de valorar la severidad y detectar arritmias.

BUSCAR:

– Elevación del segmento ST mayor de 1mm
– 3 derivaciones contiguas
– Ondas T invertidas
– Presencia de Ondas Q

ECG EN HIPERKALEMIA

POTASIO EN SANGRE NIVELES NORMALES -> 3.5 mEq/L y 5.0 mEq/L

HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA LEVE 5.5 – 6. 5 mEq/L
HIPERKALEMIA MODERADA 6.6 5 – 8.0 mEq/L
HIPERKALEMIA SEVERA > 8.0 mEq/L

Ante la sospecha o presencia de datos analíticos de hiperpotasemia se deberá realizar un electrocardiograma para valorar la gravedad de la misma.

Frecuentemente el diagnóstico de hiperpotasemia se realiza a partir de las alteraciones características en el EKG.

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

Los cambios en el EKG se correlacionan, la mayoría de las veces, con los niveles de potasio en sangre. A más potasio sérico las alteraciones son más llamativas.

HIPERKALEMIA LEVE

Los niveles de potasio entre 5.5 mEq/L y 6.5 mEq/L se asocian a alteraciones de la repolarización.

La primera y más frecuente alteración es el incremento en amplitud de la onda T, que se vuelve picuda, estrecha, simétrica, “en tienda de campaña”. El intervalo QT puede ser normal o estar acortado

HIPERKALEMIA MODERADA

A niveles de potasio mayores de 6.5 mEq/L se acentúan las alteraciones en el electrocardiograma. Aparecen trastornos en todo el sistema de conducción (aurículas, nodo AV y ramas ventriculares).

La onda P se aplana, y se ensancha, pudiendo desaparecer. Se prolonga el intervalo PR, el QRS se ensancha con morfologías no habituales. La onda T suele continuar siendo picuda, aunque más ancha.

Pueden aparecer otros trastornos del sistema de conducción, como bloqueos auriculoventriculares de alto grado, alteraciones del nodo sinusal o ritmos de la unión.

HIPERKALEMIA SEVERA

A niveles de potasio mayores de 8.0 mEq/L la onda P desaparece, el QRS se vuelve más ancho, disminuye de amplitud y puede continuarse con la onda T, desapareciendo el segmento ST, formando una onda ancha sinusoidal.

Este ritmo, característico de la hiperpotasemia severa, es un signo crítico porque puede ser el preludio de la aparición de asistolia o de fibrilación ventricular si no recibe tratamiento urgente.

TRATAMIENTO HIPERKALEMIA

Hiperkalemia leve: disminuir la ingesta de potasio (zumos y frutas) y administrar resinas de intercambio iónico.

Hiperkalemia moderada: administrar insulina rápida (10 UI) IV acompañada de 25-50 g de glucosa. Además se podrá administrar bicarbonato sódico 1M (si acidosis metabólica), salbutamol 10-20 mg nebulizado o 0.5 mg IV, y furosemida IV.

Hiperkalemia grave: se deberá iniciar tratamiento inmediatamente si hay signos de gravedad en el EKG o alteraciones neuromusculares independientemente de los niveles de potasio. Además de las medidas de la hiperpotasemia moderada se administrará gluconato cálcico al 10% IV 3

En caso de insuficiencia renal avanzada, será necesario realizar hemodiálisis.

EKG HIPOKALEMIA

Hipokalemia Leve 3.0 mEq/L
Hipokalemia Moderada 2.0 mEq/L
Hipokalemia Grave 1.0 mEq/L

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