ENFERMEDAD DE GAUCHER

DEFINICIÓN

Es un trastorno hereditario del metabolismo de los glucoesfingolípidos producido por la actividad deficiente o ausencia de la enzima lisosomal β-glucocerebrosidasa. Mutaciones en el gen que codifica a la β- glucocerebrosidasa ocasionan deficiencia de la enzima que es responsable del catabolismo de la glucosilceramida, esta alteración produce acumulación de glucoesfingolípidos (en forma predominante glicosilceramida) en el organismo.

CLÍNICA

Se sugiere considerar la posibilidad de enfermedad de Gaucher tipo I, en los pacientes sin diagnóstico preciso que presenten las siguientes manifestaciones hematológicas, viscerales y óseas:

• Astenia
• Adinamia
• Sangrado espontáneo nasal, gingival, petequias o equimosis
• Hipermenorrea • Sensación de plenitud, distensión o dolor abdominal
• Crisis óseas: episodios de fiebre y dolor óseo
• Palidez de mucosas y tegumentos
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Fracturas patológicas
• Retraso en el crecimiento pondo estatural

DIAGNÓSTICO

1. Para establecer el diagnóstico de certeza de la enfermedad de Gaucher tipo I se debe determinar la actividad de la enzima β- glucocerebrosidasa en plasma, leucocitos, biopsia de tejidos o cultivo de fibroblastos. La ausencia o disminución de la actividad por debajo del 15% confirma el diagnóstico.

2. Se recomienda realizar el estudio molecular en los siguientes casos: • Diagnóstico de certeza de enfermedad de Gaucher tipo I.
• Hermanos de pacientes con enfermedad de Gaucher tipo I (para establecer el estado de portador de la enfermedad).

3. En el paciente con diagnóstico de certeza en el que no se detectó alguna de las mutaciones comunes, es recomendable realizar la secuenciación completa del gen de la β-glucocerebrosidasa.

SEGUIMIENTO

– Se recomienda que en todos los pacientes con diagnóstico de certeza de enfermedad de Gaucher tipo I, se lleve a cabo una valoración inicial de los sistemas hematopoyético, visceral, óseo, cardiológico, neurológico así como determinación de los niveles plasmáticos de quitotriosidasa.

– Tanto los pacientes con enfermedad de Gaucher tipo I que reciben terapia de remplazo enzimático, como aquellos que no la han requerido, necesitan seguimiento clínico y evaluación paraclínica periódica.

TRATAMIENTO

No existen datos estandarizados a nivel mundial para decidir el inicio de TRE. La GPC recomienda indicar TRE en los niños y adultos con enfermedad de Gaucher tipo I cuando se cumpla con los criterios 1 y 2:

1. Diagnóstico confirmado de enfermedad de Gaucher tipo I mediante la determinación de la actividad de la enzima β-glucocerebrosidasa en plasma, leucocitos, biopsia de tejidos o en cultivo de fibroblastos.

2. Una o más de las siguientes:
A. Hemoglobina 2.0 gr/dl por abajo del límite normal para la edad y sexo en al menos 2 mediciones realizadas con un mes de diferencia y que se hayan excluido otras causas de anemia
B. Plaquetas menores de 100 000 mm3 en al menos 2 mediciones realizadas con un mes de diferencia
C. Hígado ≥ a 1.25 veces de incremento en el tamaño normal (por tomografía computarizada)
D. Bazo de ≥ 10 veces de incremento en el tamaño normal (por tomografía computarizada)
E. Esplenectomía previa
F. Enfermedad ósea demostrada por cualquiera de las siguientes alteraciones: necrosis avascular, enfermedad lítica, fractura patológica, falla de la remodelación ósea, infiltración medular, osteopenia u osteoesclerosis
G. Afección pulmonar
H. Niños con retardo en crecimiento pondo estatural en un periodo de 6-12 meses no atribuible a otras causas

El paciente con enfermedad de Gaucher Tipo I que en la evaluación no presentó criterios para recibir TRE, deberá vigilarse de acuerdo al programa señalado previamente, en caso de que en algún momento de la evolución cumpla con dichos criterios, se iniciara la TRE.

DOSIS -> iniciar con 60 UI / Kg cada 2 semanas (no exceder esta dosis de TRE).
– Se deben evaluar los objetivos terapéuticos ANUALMENTE para decidir la dosis.
– Si se alcanzaron los objetivos hematológicos se mantendrá la dosis a 60 un año más, si después del segundo año no se alcanzan 4 de los 6 objetivos, la dosis de TRE la decidirá un comité de expertos.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos terapéuticos recomendados para el paciente con enfermedad de Gaucher tipo I que recibe TRE son:

a) Anemia : incremento del nivel de hemoglobina en los primeros 12- 24 meses y mantener estos valores durante este período:
11 g/dl en mujeres y niños
• 12 g/dl para hombres > 12 años

b) Trombocitopenia:
• Pacientes esplenectomizados: normalización del recuento plaquetario en el primer año de tratamiento
• Pacientes con bazo intacto: incremento del recuento plaquetario 1.5 a 2 veces del reporte basal en el primer año y aproximación al nivel normal a partir del segundo año de tratamiento

c) Hígado: Reducción y mantenimiento del volumen 1.5 veces del valor basal (en función de la superficie corporal del individuo) o reducción en el tamaño en un 20% – 30% antes de 2 años de tratamiento, entre el 30% y 50% antes de 5 años

d) Bazo: Reducción y mantenimiento del volumen de 2 a 8 veces el valor basal (en función de la superficie corporal del individuo) o reducción en el tamaño del bazo en un 30% – 50% antes de 1 año de tratamiento y entre el 50% -60% antes de 5 años

e) Alteraciones óseas:
• Disminución o eliminación del dolor óseo en 12 a 24 meses
• Mejoría de la mineralización ósea valorado a través de resonancia magnética de columna y fémures después de un año de TRE o mejoría de densidad ósea entre 3 y 5 años.
• No presentar crisis óseas, osteonecrosis ni aplastamientos subcondrales articulares.

f) Biomarcadores : disminución de la quitotriosidasa del 40 al 70 % en los primeros 12 a 24 meses de TRE.

SUSPENSIÓN DEL REMPLAZO ENZIMÁTICO

La TRE se debe suspender bajo las siguientes circunstancias:
• Efectos adversos intolerables de la TRE.
• Enfermedades intercurrentes en donde se afecte la calidad o la esperanza de vida, de tal manera que el paciente no obtiene beneficio ni ganancia significativa con la administración de TRE.
• A solicitud del paciente adulto en pleno uso de sus facultades mentales.

REFERENCIA

Todos los pacientes con sospecha de enfermedad de Gaucher tipo I deberán referirse al servicio de HEMATOLOGÍA DEL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. En tercer nivel se realizarán los estudios para establecer el diagnóstico de certeza de la enfermedad, se decidirá si requiere o no TRE y se especificará la dosis enzimática en caso de que la amerite.

• Los pacientes con diagnóstico de certeza de enfermedad de Gaucher tipo I se enviarán a segundo nivel de atención para recibir tratamiento integral, seguimiento y vigilancia (tanto los pacientes que ameritaron TRE como los que no la requirieron).

• Si los pacientes con enfermedad de Gaucher tipo I que en su evaluación inicial no requirieron TRE presentan criterios para recibirla durante el seguimiento, se referirán a tercer nivel de atención. En tercer nivel se definirá la necesidad de iniciar o no la TRE así como la dosis de la misma.

• Para evaluar el cumplimiento de los objetivos terapéuticos el paciente con TRE deberá referirse anualmente al servicio de hematología del tercer nivel de atención. Deberá enviarse con todos los estudios señalados en el seguimiento.

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