ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIÓN

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica de etiología desconocida; su principal órgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución.

ETIOPATOGENIA

Etiología

  • Factores génicos (HLA-DR4) y ambientales
  • Sexo femenino (2-3 veces más) Suele remitir con el embarazo
  • Los autoanticuerpos, (anticuerpos frente al ACPA y el factor reumatoide FR), aparecen 5-10 años antes del inicio clínico
  • Anticonceptivos orales se ha asociado a un descenso de la incidencia de AR (probable efecto protector de estrógenos)
  • TABACO: solo en los pacientes con ACPA y no se asocia a la enfermedad sin ACPA.
  • Bacterias (Mycobacteria, Streptococcus, Mycoplasma, Escherichia coli, Helicobacter pylori), virus (rubéola, virus de Epstein-Barr, parvovirus) y enfermedad periodontal.
  • Un polimorfismo funcional del gen PTPN22 se ha asociado a la AR y a diabetes tipo 1, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto.

Patogenia

Los linfocitos T, en particular los de tipo TH1 activado y TH17, parecen predominar en los tejidos sinoviales. Estos linfocitos T, probablemente activados por algún antígeno todavía desconocido presentado por los linfocitos B o los sinoviocitos en el contexto del HLA-DR, secretan citocinas (IL-1, TNF- α ) que provocan una mayor proliferación sinovial.
La proliferación resultante de los tejidos sinoviales (sinovitis) provoca la producción de cantidades excesivas de líquido sinovial y la infiltración del paño sinovial en el hueso y el cartílago adyacentes. La sinovitis provoca la destrucción del cartílago y el hueso marginal y el ensanchamiento o rotura de la cápsula articular o de los tendones y los ligamentos. En los pacientes, estos efectos se manifiestan con deformidades e incapacidades que constituyen el cuadro clínico de la AR.

CLÍNICA

Formas de inicio

  • Poliarticular de inicio insidioso: afectación simétrica de pequeñas articulaciones de manos y pies. Rigidez matutina>30 min
  • Polimiálgica: Más frecuente en el anciano
  • Reumatismo palindrómico
  • Monoartritis (grandes articulaciones): Suele ser la única manifestación o preceder al desarrollo de la forma poliarticular.
  • Enfermedad extraarticular: forma de inicio excepcional

Patrón evolutivo

  • Intermitente (15-20%)
  • Remitente (10%): Largos periodos de inactividad pero con reinicios agudos
  • Progresivo (65-70%): Incapacitante, simétrica, aditiva, con deterioro y deformidad articular

afectación Articular

  • Cualquier articulación sinovial (diartródica) principalmente metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y metatarsofalángicas. Con menor frecuencia y tardíamente las articulaciones temporomandibulares, cricoaritenoideas y esternoclaviculares. Con excepción de la columna cervical, no suele presentar afectación axial.
  • En manos puede provocar desviación cubital de las articulaciones MCF, deformidades en cuello de cisne, deformidades en ojal (en boutonnière)
  • La subluxación de los dedos de los pies es frecuente y lleva al problema dual de la rotura de la piel y las úlceras en la parte superior de los dedos y a la mala alineación de las cabezas de las MTF. Lesión de tendones flexores con deformidad de los dedos «en garra» o dedos «en martillo»
  • La muñeca se afecta en la mayoría (desviación radial, sx túnel del carpo, ruptura de tendones extensores)
  • La afectación axial cervical es la más frecuente en la AR mal controlada y evolucionada, con sinovitis a nivel C1-C2, erosiones en la apófisis odontoides y deterioro del ligamento transverso que provoca subluxación atloaxoidea
  • La afectación de las rodillas, los tobillos, los codos, las caderas y los hombros es frecuente.
  • QUISTES sinoviales: son fluctuantes. En espacio poplíteo se denomina quiste de Baker. La rotura del quiste con extravasación del contenido inflamatorio produce dolor y tumefacción significativos y puede confundirse con la tromboflebitis

📌 En el caso de la rodilla, los compartimentos medial y lateral se ven muy estrechados en la AR; por el contrario, en los pacientes con artrosis, normalmente solo se afecta un compartimento de la rodilla.

Deformación en cuello de cisne - Trastornos de los huesos, articulaciones y  músculos - Manual MSD versión para público general
Deformidad en cuello de cisne (hiperextensión de las articulaciones IFP)
Deformidad en ojal (boutonnière) - Trastornos de los huesos, articulaciones  y músculos - Manual MSD versión para público general
Deformidades en ojal (en boutonnière)

📌 Principalmente MCF, IFP. Si hay gran afectación de IFD pensar en un diagnóstico diferente

Manifestaciones extraarticulares

  • Un tercio de los pacientes presenta febrícula, astenia y fatiga, mialgia, pérdida de peso y depresión. Con menor frecuencia se presentan nódulos reumatoides, vasculitis, neumológicas, oculares, cardíacas y otras.
  • Más frecuentes en pacientes con FR, antiACPA, formas erosivas, HLADR4 subtipo DW4 (homocigotos)

Piel

  • Nódulos reumaotides: casi exclusivamente de los que tienen FR. Pueden aparecer en cualquier parte (pulmón, corazón, ojos). Más frecuentes subcutáneos en superficies extensoras (codos) o areas de presión o roce. Son de tamaño variable. El tratamiento con MTX puede desencadenar su aparición en pacientes controlados. Histológicamente de adentro hacia afuera necrosis central, corona de fibroblastos y cápsula de colágeno.
  • Vasculitis leucocitoclástica
  • Piodermia gangrenosa aparece más frecuentemente en pacientes con AR
  • Dermatitis neutrofílica
  • Livedo reticularis
  • Úlceras cutáneas

Oculares

  • Queratoconjuntivitis seca (la más frecuente) 20% de pacientes con AR
  • Epiescleritis
  • Escleritis que puede evolucionar a escleromalacia perforante
  • Queratitis ulcerativa perforante (por xeroftalmia intensa)

Caridacas

  • Pericarditis (suele cursar de forma asintomática y desapercibida)
  • Miocarditis (puede presentarse como insuficiencia cardiaca)
  • Compromiso endocárdico que resulta en insuficiencia mitral o aórtica
  • Riesgo cardiovascular aumentado por aterosclerosis acelerada

Pulmonares

  • Derrame pleural. Manifestación torácica más frecuente de la AR. Exudado bilateral
  • Núdulos reumatoideos pulmonares. Asintomáticos. En lóbulos superiores.
  • Síndrome de Caplan. Neumoconiosis + nódulos reumatoideos pulmonares + poliartritis
  • Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). 10-50% de pacientes con AR grave. Con frecuencia asintomática. Mayor riesgo si se es varon, tabaquismo, edad avanzada, FR+ y ACPA. Mortalidad 50% a 5 años. La bronquiolitis obliterante es una forma grave que cursa con disnea, tos seca y patrón obstructivo en las PFR.

Renales

Afectación glomerular, vasculitis o amiloidosis secundaria (proteinuria, insuficiencia renal, hepatomegalia, insuficiencia cardíaca y diarrea). El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede provocar afectación tubulointersticial e hipertensión arterial.

Neurológicas

  • Síndrome de túnel carpiano, síndrome del túnel del tarso
  • Polineuropatía
  • Mononeuritis múltiple
  • Mielopatía cervical secundaria a luxación atloaxoidea

Hematológicas

Se puede afectar cualquiera de las 3 series

  • Anemia de trastornos crónicos (normocítica normocrómica)
  • Anemia por déficit de hierro. Por gastropatía por fármacos
  • Anemia macrocítica. Secundaria a déficit de ácido fólico y/o de vitamina B12, generalmente relacionada con fármacos como metotrexato y azatioprina.
  • Anemia hemolítica autoinmune
  • Hipoplasia de médula ósea con anemia. En síndrome de Felty (AR, neutropenia y esplenomegalia) o tras la administración de sales de oro, D-penicilamina, azatioprina, ciclofosfamida y otros fármacos inmunosupresores.
  • Leucopenia. Secundaria a FARMEs, por síndrome de Felty o pseudo-Felty (poliartritis, neutropenia y esplenomegalia y con linfocitos grandes en sangre periférica, hígado o médula ósea [síndrome del linfocito granular grande]) Riesgo de linfoma no Hodgkin 12 veces más.
  • Leucocitosis. Frecuente en brotes de actividad. Siempre descartar infección
  • Trombocitosis. Frecuente en AR activa
  • Trombopenia. Rara. Relacionada con FARME o Felty
  • La AR aumenta el riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin (LNH) en un 1,9 con respecto a la población general, y en menor grado linfoma de Hodgkin

📌 Las infecciones son la principal causa de morbimortalidad en la AR

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Apoyan el diagnóstico aunque no hay prueba de laboratorio o de imagen que sea patognomónica

Pruebas de laboratorio

  • VSG: Refleja la presencia y actividad de un proceso inflamatorio. Es inespecífica
  • PCR: como VSG pero refleja mejor la fase aguda
  • Factor Reumatoide (FR): anticuerpos contra la fracción Fc de la IgG. Pueden ser de IgM (más frecuente), IgG e IgA. Su ausencia NO excluye el Dx. Puede aparecer años antes de la clínica. Presente en el 1% de la población sana >60 años. Especificidad 86%. Tiene valor pronóstico.
  • Anticuerpos antipéptido citrulinado. Se relacionan con mayor gravedad y peor pronóstico aunque no sirve para monitorizar la enfermedad. Tiene mayor especificidad (96%) que el FR.
  • Análisis de líquido sinovial: para descartar otros procesos
  • Otros: anticuerpos antinucleares (∼30%) y los anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo, en particular los de tipo perinuclear (∼30%)

📌 Factores de mal pronóstico: erosiones radiológicas, factor reumatoide, anticuerpos anti-CCP, presencia de enfermedad extra-articular, HAQ superior 1 o elevada carga inflamatoria

Técnicas de imagen

Radiología simple: Aumento de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular o en bandas (procesos iniciales). Pinzamiento de espacios articulares, erosiones marginales en zonas adyacentes al cartílago articular por invasión del pannus sinovial
Ecografía y RM: detectar existencia de sinovitis (sinovitis activa en modo Doppler) y cambios precoces.

DIAGNÓSTICO

Clínico. Basándonos en los criterios de clasificación EULAR/ACR de 2010, que identifican a pacientes en fases precoces de la AR o AR de reciente comienzo.

SEGUIMIENTO

En cada revisión se deberá llevar a cabo, además de la exploración clínica habitual, analíticas y pruebas complementarias pertinentes, una clinimetría para evaluar y monitorizar la actividad inflamatoria de la AR y de respuesta al tratamiento, como remisión y baja, moderada o alta actividad. Para ello se utilizan diversos índices articulares (DAS28, SDAI, CDAI) sobre herramientas informáticas y aplicaciones para teléfonos inteligentes.

TRATAMIENTO

El objetivo es la remisión de la enfermedad (remisión no curación), aliviar el dolor, mejorar la función y prevenir las secuelas.

Medidas generales

El cuidado óptimo de los pacientes con AR exige interacciones eficaces continuas entre los médicos de asistencia primaria y los reumatólogos y en algunos casos entre los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y los cirujanos ortopédicos. Se debe implementar terapia ocupacional y ejercicios de fortalecimiento. La aplicación de calor y frío puede proporcionar un alivio sintomático temporal del dolor y la rigidez. El láser de baja potencia y el TENS, de forma aislada e independiente, son eficaces para la disminución del dolor a corto plazo

Tratamiento médico

AINES: Los AINE son importantes para el alivio sintomático de los pacientes con AR; sin embargo, solo modifican ligeramente el proceso morboso subyacente. Los AINE que inhiben específicamente la COX2, tienen un mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal. NO REEMPLAZAN A LOS FARME. Considerar protectores de mucosa en pacientes con riesgo de úlcera. Deberán restringirse en pacientes con insuficiencia cardiaca, edema o hipertensión arterial no controlada, anticoagulantes y con deterioro renal. En pacientes con enfermedad hepática usarlos a dosis mínimas.
Glucocorticoides: A dosis bajas retrasa la lesión ósea al inicio de la enfermedad. Son tratamiento ADJUNTO a los FARME (no usarlos son FARMEs). No usar por periodos largos de tiempo. Al suspender reducir gradualmente. Mejoran el dolor cunado se administran intraarticulares (el mejor es hexacetonida de triamcinolona, alternativa metilprednisolona)

📌 Fracaso terapéutico con AINES: Sin mejoría clínica con AINES durante 1 semana a dosis máximas

📌 Con el uso de Glucocorticoides recordar la profilaxis de osteoporosis

FARME

Los FARME reducen los signos y síntomas de la artritis reumatoide, mejoran la función física y los marcadores de laboratorio de actividad de la enfermedad, así como también reducen la progresión radiográfica.

  • Metotrexato: El de elección. La adición de ácido fólico se asocia a una reducción significativa de los efectos adversos del MTX. En caso de respuesta insatisfactoria a MTX, alcanzadas las dosis máximas y asegurada la biodisponibilidad del agente, se recomienda utilizar leflunomide (LF), sulfasalazina (SSZ) o un agente anti-TNF, como segunda opción terapéutica, en terapia de sustitución o en adición al MTX.
  • Leflunomide (antagonista de la pirimidina): Puede ser usada en monoterapia. La combinación MTX + Leflunomida es recomendada en pacientes con duración de la enfermedad intermedia o larga (≥ 6 meses) y factores de mal pronóstico.
  • La sulfasalacina es un tratamiento eficaz cuando se da en dosis de 1 a 3 g/ día. Se recomienda la vigilancia con hemogramas. Puede combinarse con hidroxicloroquina y metotrexato (terapia triple). La terapia triple NO resulta más tóxica que la monoterapia o terapia doble.
  • Antipalúdicos: cloroquina e hidroxicloroquina. Menos efectos adversos que los demás. El uso de hidroxicloroquina está restringido a la combinación con otros FARME. Control con oftalmólogo, especialmente con cloroquina.
  • Minociclina: Se ha revelado como un tratamiento eficaz para la AR, sobre todo cuando se usa en fases tempranas en la enfermedad con FR positivo.
  • El oro, el FARME más antiguo, es efectivo, pero difícil de manejar, y en la actualidad se usa poco.

📌 La minociclina se ha asociado a LES inducido por fármacos

📌 En caso de presentar contraindicación para MTX: Leflunomida o sulfasalacina

Biológicos

Son fármacos contra el TNF-α (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab), la IL-1 (anakinra) y la IL-6 (tocilizumab). Además, los anticuerpos monoclonales que eliminan los linfocitos B (anti-CD20, rituximab) y bloquean la segunda señal para la activación de los linfocitos T (abatacept) son efectivos en el tratamiento de la AR.

Pauta de tratamiento

El paciente con AR característica debe empezar el tratamiento con metotrexato y, si no se estabiliza después de 3 meses con la dosis máxima de metotrexato, debe avanzar a terapia triple. Cuando no se consigue una estabilización adecuada después de 3 a 6 meses de terapia triple, debe añadirse un inhibidor del TNF o abatacept al metotrexato.

Cirugía

La cirugía en la AR ha disminuido mucho con los nuevos tratamientos, tanto la inherente a la progresión de la enfermedad (cirugía de reemplazo articular, osteotomías alineadoras, tenotomías, sinovectomías) como otras intervenciones no relacionadas. El cirujano y el paciente deben valorar el riesgo/beneficio de la intervención, y se intentará realizar siempre con la AR inactiva o en baja actividad y el ajuste del tratamiento para reducir la incidencia de brotes, riesgo de infección, hemorragia, supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, alteraciones en la cicatrización, así como comorbilidades cardiovasculares, respiratorias y endocrinas..

Bibliografía
Goldman L., Schafer A. 2016. Goldman-Cecil. Tratado de Medicina Interna. España, 25ª edición: Elsevier.

Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto . México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010

Martínez, M. R., Morán-Álvarez, P., Arroyo-Palomo, J., Expósito, M. V., & Díaz, M. V. (2021). Artritis reumatoide. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13(30), 1669–1680.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *